| 1. Таможенный перевозчик (полное наименование, код УНН) | 4. Юридический адрес таможенного перевозчика |
| 2. Лицензия N _________________ | 5. Территория деятельности |
| Действительна до ______________ |
3. Рублевые и валютные счета;
наименования банков, в которых эти счета открыты, их УНН | 6. Номера телефонов, телефаксов, телексов для вызова транспортных средств |
| 7. Вид транспортных средств | 8. Количество |
| 9. Номер свидетельства о допущении транспортных средств |
| 10. Иная информация | 11. Таможня, ведущая учет перевозок товаров под таможенным контролем таможенным перевозчиком |
| 12. Дата заведения, Ф.И.О.,должность. Подпись и личная номерная печать должностного лица таможенного органа |