ПОСТАНОВЛЕНИЕ Госкомстата РФ от 28.11.97 N 78 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ УЧЕТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПО УЧЕТУ РАБОТЫ СТРОИТЕЛЬНЫХ МАШИН И МЕХАНИЗМОВ, РАБОТ В АВТОМОБИЛЬНОМ ТРАНСПОРТЕ"



Форма N 3 СПЕЦ ПУТЕВОЙ ЛИСТ СПЕЦИАЛЬНОГО АВТОМОБИЛЯ


Типовая межотраслевая форма N 3 спец

УТВЕРЖДЕНА
Постановлением
Госкомстата России
от 28 ноября 1997 г. N 78

место для штампа организации Талон первого заказчика к путевому листу N _______
от "____" _________ 19__ г.
ПУТЕВОЙ ЛИСТ
СПЕЦИАЛЬНОГО АВТОМОБИЛЯ		 N Организация
серия Код л
от "____" _________ 19__ г. Форма по ОКУД 0345002 Марка автомобиля
Организация по ОКПО и
Государственный номерной знак
наименование, адрес, номер телефона Режим работы н
Колонна Заказчик
и
Марка автомобиля Бригада
я
Государственный номерной знак фамилия, и., о. ответственного лица
Водитель время, ч, мин.показания спидометра, км
о прибытияубытияпри прибытиипри убытии
фамилия, имя, отчество 19202122
Удостоверение N класс т
р Заказчик
Лицензионная карточкастандартная, ограниченная
ненужное зачеркнуть е подпись расшифровка подписи
Регистрационный N Серия N М.П.
з л и н и я о т р е з а
Талон второго заказчика к путевому листу N _____
Прицеп Государственный номерной знак Гаражный номер а от "____" _________ 19__ г.
Организация
марка
Марка автомобиля
Работа водителя и автомобиля Движение горючего, лВремя работы, ч, мин. (цикл)
операциявремя по графику, ч, мин.нулевой пробег,
км		показание спидометра, кмвремя фактическое , числа месяца, ч мин горючеевыданоостаток присданокоэффициент изменения нормыспецоборудованиядвигателя Государственный номерной знак
маркакод выездевозвращении
1234567891011121314
Выезд из гаража Заказчик
Возвращение в гараж ПодписьЗаправщикаМеханикаЗаправщикаДиспетчера
Серии и номера выданных талонов
Задание водителюОсобые отметки фамилия, и., о. ответственного лица
в чье распоряжение (наименование и адрес заказчика) ВремяВид работы
прибытияубытия время, ч, мин.показания спидометра, км
15 161718 прибытияубытияпри прибытиипри убытии
1 23242526
2
Заказчик
Водительское удостоверение проверил, задание выдал Автомобиль технически исправен выезд разрешен подпись расшифровка подписи
выдать горючего литров Механик М.П.
прописью подпись расшифровка подписи
Диспетчер Автомобиль принял :
Водитель
подпись расшифровка подписи
Водитель по состоянию здоровья к управлению автомобилем допущен подпись расшифровка подписи
При возвращении автомобильисправен
подпись расшифровка подписи неисправен
Место для штампа Сдал водитель
подпись расшифровка подписи
Принял механик
подпись расшифровка подписи

Оборотная сторона формы N 3 спец

Сведения о выполненой работе
(заполняется организацией)		 Отметка о выполнении задания
Вид работы маршрут движения или объект работывид работывремя, ч, минпоказания спидометра призаказчик
наименованиекод наименованиекодприбытияприбытиикод
2728 л убытияубытии должность подпись
1.
2. и место для штампа
расшифровка подписи
Время оплачиваемое,
ч, мин		Тариф,
руб, коп		Всего к оплате,
руб, коп		 н 37383940414243
293031
1. и
2.
Итого я
Таксировщик
Должность, фамилия, имя, отчество работника, ответственного за безопасное перемещение грузаТакелажники (стропальщики)
у владельа автомобиляу заказчикафамилия, и., о.номер удостоверения
подпись расшифровка подписи о 44454647
л и н и я о т р е з а т
Сведения о выполненой работе
(заполняется организацией)		 Результат работы автомобиляЗаработная плата
Вид работы р расход горючего, лвремя в наряде, ч, минпробег, кмкодсумма, руб. коп.
наименованиекод по нормефактическивсегов т.ч. просто и по техническим причинам
3233 е 48495051525859
1.
2. з Простои на линии
наименованиекоддата и время, ч, минподпись ответственного лица
Время оплачиваемое,
ч, мин		Тариф,
руб, коп		Всего к оплате,
руб, коп		 а началоокончание
343536 5354555657
1.
2.
Итого
Таксировка
Таксировщик
подпись расшифровка подписи