ПОСТАНОВЛЕНИЕ Минтруда РФ N 35, ПФ РФ N 44 от 03.07.97 "О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА В СИСТЕМЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ И ИНСТРУКЦИИ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ"
ОБРАЗЦЫ
Конфиденциальность информации гарантируется получателем
Образец заполнения документа |
Анкета застрахованного лицаЗаполняется застрахованным лицом печатными буквами.
Фамилия | Сергеев |
Имя | Александр |
Отчество | Андреевич |
Пол | М | (м/ж) |
Дата рождения | | " 10 _" __мая___________ 1950_ года |
Место рождения:
город (село, дер.,....) | Усть-Нера |
район | Оймяконский |
область (край, респ.,....) | Якутская АССР |
страна | |
Адрес | индекс | | адрес | |
регистрации | | | | |
| | | | |
| | | | |
Адрес места | индекс | 144007 | адрес | Московская обл. |
жительства | | г. Электросталь ул.Мира | |
фактический | | д.20 кв.12 | | |
| | | | |
| | | | |
(заполнять при отличии от адреса регистрации) |
Телефоны | 3-61-90 |
| (домашний и/или рабочий) |
Документ, удостоверяющий личность:
Вид документа | Паспорт |
| (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.) |
Дата выдачи "20" _июня 1966 года
Кем выдан | ГОМ ОВД Горисполкома г. Электросталь |
| Московской обл. |
| |
Дата заполнения | | Личная подпись | Сергеев |
" 02 " февраля 1996 года | | застрахованного лиц | |
Конфиденциальность информации гарантируется получателем
Образец заполнения документа
Анкета застрахованного лицаЗаполняется застрахованным лицом печатными буквами.
Фамилия | Сергеев |
Имя | Александр |
Отчество | Андреевич |
Пол | М | (м/ж) |
Дата рождения | | "10 _" __мая___________ 1950_ года |
Место рождения: Особое
город (село, дер.,....) | 87 километр |
район | Горьковское шоссе |
область (край, респ.,....) | Орехово-Зуевский район |
страна | Московской обл. |
Адрес | индекс | 144007 | адрес | Московская обл. |
регистрации | | г. Электросталь ул.Мира | | |
| | д.20 кв.12 | | |
| | | | |
Адрес места | индекс | | адрес | |
жительства | | | |
фактический | | | | |
| | | | |
| | | | |
(заполнять при отличии от адреса регистрации) |
Телефоны | 3-61-90 |
| (домашний и/или рабочий) |
Документ, удостоверяющий личность:
Вид документа | Паспорт |
| (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.) |
Дата выдачи "20" _июня 1966 года
Кем выдан | ГОМ ОВД Горисполкома г. Электросталь |
| Московской обл. |
| |
Дата заполнения | | Личная подпись | Сергеев |
"02 " февраля 1996 года | | застрахованного лиц | |
Образец заполнения документа.
Заявление об обмене Страхового свидетельстваЗаполняется застрахованным лицом печатными буквами.
Страховой номер ________ _________ _______ ________
Ф.И.О., указанные в Страховом свидетельстве
Фамилия | Петрова |
Имя | Елена |
Отчество | Владимировна |
Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные)
Фамилия | Галкина |
Имя | |
Отчество | |
Пол | | (м/ж) |
Дата рождения | | "___" ________________ 19___ года |
Место рождения:
город (село, дер.,....) | |
район | |
область (край, респ.,....) | |
страна | |
Адрес | индекс | | адрес | |
регистрации | | | | |
| | | | |
Адрес места | индекс | | адрес | |
жительства | | | | |
фактический | | | | |
| | | | |
| | | | |
(заполнять при отличии от адреса регистрации) |
Телефоны | |
| (домашний и/или рабочий) |
Документ, удостоверяющий личность:
Вид документа | Паспорт |
| (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.) |
| серия | XIII-МЮ | номер | 604275 |
Дата выдачи " 22 " июля____________ 1996 года
Дата заполнения | | Личная подпись | Галкина |
" 09 " августа_ 1996_ года | | застрахованного лиц | |
Образец заполнения документа.
Заявление о выдаче дубликата Страхового свидетельстваЗаполняется застрахованным лицом печатными буквами:
Данные, указанные в Страховом свидетельстве
Фамилия | Галкин |
Имя | Лев |
Отчество | Юрьевич |
Пол | М | (м/ж) |
Дата рождения | | " 27 " мая_____________ 1966_ года |
Место рождения:
город (село, дер.,....) | Ленинград |
район | |
область (край, респ.,....) | |
страна | |
Данные, действительные в настоящее время (указать только изменившиеся данные)
Пол | | (м/ж) |
Дата рождения | | "___" ________________ 19___ года |
Место рождения:
город (село, дер.,....) | |
район | |
область (край, респ.,....) | |
страна | |
Адрес | индекс | 144007 | адрес | Московская обл. |
регистрации | | г. Электросталь, ул. Мира, | | |
| | д.20, кв.12 | | |
| | | | |
Адрес места | индекс | | адрес | |
жительства | | | | |
фактический | | | | |
| | | | |
(заполнять при отличии от адреса регистрации) |
Телефоны | 3-61-90 |
| (домашний и/или рабочий) |
Документ, удостоверяющий личность:
Вид документа | Паспорт |
| (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.) |
Дата выдачи " 20 " июня____________ 1996_ года
Кем выдан | 36 ОМ г. Москвы |
| |
| |
Дата заполнения | | Личная подпись | Галкин |
" 12 " августа 1996_ года | | застрахованного лиц | |
Заполняется работодателем
Для заявления, заверенного работодателем:
Заверяю, что застрахованное лицо имело Страховое свидетельство
со страховым номером _______ _______ _______ _______, на основании которого сведения о его стаже и заработке представлялись/будут представлены в ПФР.(ненужное зачеркнуть)
Наименование должности руководителя | Подпись | Расшифровка подписи |
Дата | М.П. | |
Образец заполнения документа.
Заявление о выдаче дубликата Страхового свидетельстваЗаполняется застрахованным лицом печатными буквами:
Данные, указанные в Страховом свидетельстве
Фамилия | Северова |
Имя | Марина |
Отчество | Юрьевна |
Пол | Ж | (м/ж) |
Дата рождения | | " 27 " мая_____________ 1966_ года |
Место рождения:
город (село, дер.,....) | Усть-Нера |
район | Оймяконский |
область (край, респ.,....) | Якутская АССР |
страна | |
Данные, действительные в настоящее время (указать только изменившиеся данные)
Фамилия | Кольцова |
Имя | |
Отчество | |
Пол | | (м/ж) |
Дата рождения | | "___" ________________ 19___ года |
Место рождения:
город (село, дер.,....) | |
район | |
область (край, респ.,....) | |
страна | |
Адрес | индекс | 144007 | адрес | Московская обл. |
регистрации | | г. Электросталь, ул. Мира, | | |
| | д.20, кв.12 | | |
| | | | |
Адрес места | индекс | | адрес | |
жительства | | | | |
фактический | | | | |
| | | | |
(заполнять при отличии от адреса регистрации) |
Телефоны | 3-61-90 |
| (домашний и/или рабочий) |
Документ, удостоверяющий личность:
Вид документа | Паспорт |
| (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.) |
Дата выдачи " 20 " июня____________ 1996_ года
Кем выдан | 36 ОМ г. Москвы |
| |
| |
Дата заполнения | | Личная подпись | Кольцова |
" 12 " августа 1996_ года | | застрахованного лиц | |
Заполняется работодателем
Для заявления, заверенного работодателем:
Заверяю, что застрахованное лицо имело Страховое свидетельство
со страховым номером ____ _______ _______ _______, на основании которого сведения о его стаже и заработке представлялись/будут представлены в ПФР.(ненужное зачеркнуть)
Наименование должности руководителя Директор | Подпись | Расшифровка подписи |
| Васильков | Васильков О. Р. |
Дата 13 августа 1996 года. | М.П. | |
Образец заполнения документа.
Листок исправленийНаименование ошибочного документа:
| | | | |
| | | Страховое свидетельство | |
| | | | |
| | | Запрос об уточнении сведений | |
| | | | |
| | | Отказ в выдаче документа | |
| | | | |
Ф.И.О. застрахованного лица, | Королева |
содержащиеся в ошибочном | фамилия |
документе | Инеса |
| имя |
| Матвеевна |
| отчество |
Страховой номер, содержащийся | 123-456-789 56 |
в ошибочном документе | |
Заполнять печатными буквами.
Листок исправлений заполнил работодатель/застрахованное лицо |
| (ненужное зачеркнуть) |
Причина возврата | Неправильно указано имя |
документа | |
Правильные данные:
Фамилия | |
Имя | Инесса |
Отчество | |
Пол | | (м/ж) |
Дата рождения | | "___" ________________ 19___ года |
Место рождения:
город (село, дер.,....) | |
район | |
область (край, респ.,....) | |
страна | |
Документ, удостоверяющий личность:
Вид документа | Паспорт |
| (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.) |
Дата выдачи " 20 " июня____________ 1996_ года
Дата заполнения | | Личная подпись | Королева |
" 17 " марта____ 1997_ года | | застрахованного лиц | |
Подлежит возврату в территориальный орган ПФР
Образец заполнения документа.
Запрос об уточнении сведенийУважаемый(ая) | Петрова Елена Владимировна! |
| (фамилия, имя, отчество) |
" 12 "января 1996 года Вы представили в ПФР форму
"Анкета затсрахованного лица" (АДВ-1)
В числе зарегистрированных в системе государственного пенсионного страхования застрахованных лиц есть человек с теми же, что и у Вас, анкетными данными:
Фамилия | Петрова |
Имя | Елена |
Отчество | Владимировна |
Пол | Ж | (м/ж) |
Дата рождения | | " 24 " октября__________ 1955_ года |
Место рождения:
город (село, дер.,....) | Хмельницкий |
район | |
область (край, респ.,....) | |
страна | |
Документ, удостоверяющий личность:
Вид документа | Паспорт |
| (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.) |
Дата выдачи " 20 " июня___________ 1996_ года
Для принятия решения просим Вас проверить правильность указанных выше данных и сообщить, представлялась ли на Вас ранее Анкета застрахованного лица следующими организациями:
NN пп | Дата заполнения формы | Реквизиты работодателя или органа ПФР, принявшего форму | Заполняется застрахованным лицом Форму представлял варианты ответов: да/нет |
1 | 11 января 1996 года | ОПФР по г. Санкт-Петербургу, г. Кронштадт | |
2 | 1 февраля 1996года | 060-065-12345 АО "ОЧИР" | |
Дата заполнения | | Личная подпись | |
"___" _________ 19___ года | | застрахованного лиц | |
Исходящий номер СПУ: 060-055; 1996/435
Подлежит возврату в территориальный орган ПФР.
Образец заполнения документа.
Запрос об уточнении сведенийУважаемый(ая) | Петрова Елена Владимировна! |
| (фамилия, имя, отчество) |
" 12 "января 1996 года Вы представили в ПФР форму
"Анкета затсрахованного лица" (АДВ-1)
В числе зарегистрированных в системе государственного пенсионного страхования застрахованных лиц есть человек с теми же, что и у Вас, анкетными данными:
Фамилия | Петрова |
Имя | Елена |
Отчество | Владимировна |
Пол | Ж | (м/ж) |
Дата рождения | | " 24 " октября__________ 1955_ года |
Место рождения:
город (село, дер.,....) | Хмельницкий |
район | |
область (край, респ.,....) | |
страна | |
Документ, удостоверяющий личность:
Вид документа | Паспорт |
| (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.) |
Дата выдачи " 20 " июня___________ 1996_ года
Для принятия решения просим Вас проверить правильность указанных выше данных и сообщить, представлялась ли на Вас ранее Анкета застрахованного лица следующими организациями:
NN пп | Дата заполнения формы | Реквизиты работодателя или органа ПФР, принявшего форму | Заполняется застрахованным лицом Форму представлял варианты ответов: да/нет |
1 | 11 января 1996 года | ОПФР по г. Санкт-Петербургу, г. Кронштадт | |
2 | 1 февраля 1996года | 060-065-12345 АО "ОЧИР" | |
Дата заполнения | | Личная подпись | Петрова |
" 17 " марта____ 1997_ года | | застрахованного лиц | |
Исходящий номер СПУ: 060-055; 1996/435
Подлежит возврату в территориальный орган ПФР.
Образец заполнения документа
Справка о смертиРеквизиты организации, представившей справку:
Наименование: | Отдел ЗАГС г. Электросталь |
Московской обл. |
| |
Заполнять печатными буквами
Фамилия | Сергеев |
Имя | Александр |
Отчество | Андреевич |
Пол | М | (м/ж) |
Дата рождения | | " 10 " мая_____________ 1950_ года |
Место рождения:
город (село, дер.,....) | Электросаль |
район | |
область (край, респ.,....) | Московская обл. |
страна | |
Адрес | индекс | 144007 | адрес | Московская обл., |
регистрации | | г.Электросталь , ул.Мира, | | |
| | д.20, кв.12 | | |
| | | | |
Дата смерти | " 02 " сентября___ 1996_ года |
| |
Данные указаны в соответствии с документом:
Вид документа | Паспорт |
| (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.) |
Дата выдачи " 20 " июня________ 1966_ года
Кем выдан | ГОМ ОВД г.Электросталь |
| Московской обл. |
| |
Наименование должности руководителя | Подпись | Расшифровка подписи |
Заведующий отделом ЗАГС | Павличев | Павличев В. М. |
| | |
Дата 25 сентября 1996 года. | М.П. | |
Образец заполнения документа.
Форма АДВ-6 | Код по ОКУД | | Код по ОКПО | |
Опись документов, передаваемых работодателем | Реквизиты работодателя, передающего документы: | |
| Регистрационный номер 123-456-_023456 | |
| Наименование | ЦНИИТМАШ | |
| | | |
| | | |
| | | |
Наименование входящего документа | Количество документов данного наименования в пачке |
Анкета застрахованного лица | |
Заявление об обмене Страхового свидетельства | |
Заявление о выдаче дубликата Страхового свидетельства | |
Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных страховых взносах | 200 |
| |
Итого документов всех наименований: | 200 |
Заполняется для пачки документов, сопровождаемой машинным носителем (дискетой):
Номер пачки документов, присвоенный работодателем _____2______
Заполняется для пачки документов, содержащей "Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных страховых взносах":
Сведения о заработке (вознаграждении), доходе за отчетный период (итого по пачке документов):
| Общие начисления, учитываемые при назначении пенсии (итого по пачке) |
всего | в том числе по больничным листкам (листкам нетрудоспособности) и стипендии |
Итого: | 60000000000 | 20000000 |
Наименование должности руководителя | Подпись | Расшифровка подписи |
Директор | Аленков | Аленков А. Ю. |
| | |
Дата 17 января 1997 года. | М.П. | |
Образец исходящего документа.
Подлежит возврату в территориальный орган ПФР.
Форма АДИ-5 | Код по ОКУД | | Код по ОКПО | |
Сопроводительная ведомость | Реквизиты работодателя, которому передаются документы:: | |
| Регистрационный номер 123-456-023456 | |
| Наименование | ЦНИИТМАШ | |
| Реквизиты пачки документов, переданной работодателем в ПФР:060-055; 1996/102 | |
| Дата приема " 02 " февраля 1996_ года | |
| | | |
Исходящий номер СПУ: 060-055; 1996/435
Количество: | документов в пачке 004 |
| страниц описи 001 |
N п/п | Страховой номер застрахованного лица | Ф.И.О. застрахованного лица | Тип исходящего документа | Дата получения | Подпись получателя | Дополнительные сведения |
1 | 113-313-444 56 | Иванов А.П. | Страховое свидетельство | 05.03. 96 | Иванов | |
2 | 113-398-765 56 | Маков И.П. | Страховое свидетельство | 06.03. 96 | Маков | |
3 | | Петров П.А. | Запрос уточнения сведений | | | уволен |
4 | 112-233-445 00 | Сидоров Т.Т. | Отказ в выдаче документа | 10.03. 96 | | оставлен |
Наименование должности руководителя | Подпись | Расшифровка подписи |
Директор | Аленков | Аленков А. Ю. |
| | |
Дата 17 марта 1996 года. | М.П. | |
Образец заполнения документа.
Форма АДВ-7 | Код по ОКУД | | Код по ОКПО | |
Справка о соответствииРеквизиты организации, представившей справку:
Регистрационный номер ___123-456-123456____
Заполнять печатными буквами:
Застрахованное лицо
Фамилия | Галкин |
Имя | Лев |
Отчество | Юрьевич |
Поступил(а) на работу " 04 " марта___ 1987_ года
На основании Страхового свидетельства со страховым номером __002-004-056 23__
сведения о его(ее) стаже и заработке представлялись/будут представлены (ненужное зачеркнуть) в ПФР.
Наименование должности руководителя | Подпись | Расшифровка подписи |
Директор | Аленков | Аленков А. Ю. |
| | |
Дата 17 марта 1996 года | М.П. | |
Образец заполнения документа.
Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных страховых взносах застрахованного лицаСтраховой номер __101-101-101 99__
| | | | | |
| | | | | Тип формы |
Фамилия | Жукова | | | X | исходная |
| | | | | |
Имя | Нина | | | | корректирующая |
| | | | | |
Отчество | Петровна | | | | отменяющая |
| | | | | |
| | | | | назначение пенсии |
| | | | | |
| | | | | |
Отчетный период: _1_ квартал __1996__ годf
Сведения о работодателе
Регистрационный номер __060-055-001011___
Наименование | 15 Гор. больница |
Категория плательщика страховых взносов:
код | НР | наименование | наем. работник |
Сумма начисленных страховых взносов уплачиваемых работодателем | 252000 |
уплачиваемых из заработка застрахованного лица | 9000 |
Сведения о заработке (вознаграждении), доходе за отчетный период
Месяц | Общие начисления, учитываемые при назначении пенсии |
всего | в том числе по больничным листкам (листкам нетрудоспособности) и стипендии |
январь | 330000 | |
февраль | 270000 | 30000 |
март | 330000 | |
апрель | | |
май | | |
июнь | | |
июль | | |
август | | |
сентябрь | | |
октябрь | | |
ноябрь | | |
декабрь | | |
Итого | 930000 | 30000 |
Номер договора | |
Дата заключения | "___" _________ 199__ года |
Вид выплаты | |
Стаж работы за отчетный период:
N | Начало периода (дд, мм, гг) | Конец периода (дд, мм, гг) | Территориальные условия (код) | Особые условия труда (код) | Исчисляемый трудовой стаж | Выслуга лет |
основание (код) | дополнительные сведения | основание (код) | дополнительные сведения |
1 | 01.01.97 | 31.03.97 | | | | | хирург | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Наименование должности руководителя | Подпись | Расшифровка подписи |
Директор | Аленков | Аленков А. Ю. |
| | |
Дата | М.П. | |
Образец заполнения документа.
Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных страховых взносах застрахованного лицаСтраховой номер __101-101-101 99__
| | | | | |
| | | | | Тип формы |
Фамилия | Попов | | | | исходная |
| | | | | |
Имя | Андрей | | | X | корректирующая |
| | | | | |
Отчество | Васильевич | | | | отменяющая |
| | | | | |
| | | | | назначение пенсии |
| | | | | |
| | | | | |
Отчетный период: _2_ квартал __1996__ годf
Сведения о работодателе
Регистрационный номер __087-000-000123___
Наименование | АО "Сталепрокат" |
Категория плательщика страховых взносов:
код | НР | наименование | наем. работник |
Сумма начисленных страховых взносов уплачиваемых работодателем | 420000 |
уплачиваемых из заработка застрахованного лица | 15000 |
Сведения о заработке (вознаграждении), доходе за отчетный период
Месяц | Общие начисления, учитываемые при назначении пенсии |
всего | в том числе по больничным листкам (листкам нетрудоспособности) и стипендии |
январь | | |
февраль | | |
март | | |
апрель | 500000 | |
май | 500000 | |
июнь | 500000 | |
июль | | |
август | | |
сентябрь | | |
октябрь | | |
ноябрь | | |
декабрь | | |
Итого | 1500000 | |
Номер договора | 34/15 |
Дата заключения | " 02 " февраля 1997 года |
Вид выплаты | Прочее |
Стаж работы за отчетный период:
N | Начало периода (дд, мм, гг) | Конец периода (дд, мм, гг) | Территориальные условия (код) | Особые условия труда (код) | Исчисляемый трудовой стаж | Выслуга лет |
основание (код) | дополнительные сведения | основание (код) | дополнительные сведения |
1 | 03.02.97 | 30.06.97 | | 31112А | | | хирург | |
| | | | 1110100а | 16626 | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Наименование должности руководителя | Подпись | Расшифровка подписи |
Директор | Аленков | Аленков А. Ю. |
| | |
Дата | М.П. | |