ПОСТАНОВЛЕНИЕ Минтруда РФ N 35, ПФ РФ N 44 от 03.07.97 "О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА В СИСТЕМЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ И ИНСТРУКЦИИ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ"

Заявление о выдаче дубликата Страхового свидетельства

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:

Данные, указанные в Страховом свидетельстве

Фамилия	Северова
Имя	Марина
Отчество	Юрьевна

Пол	Ж	(м/ж)
Дата рождения		" 27 " мая_____________ 1966_ года

Место рождения:

город (село, дер.,....)	Усть-Нера
район	Оймяконский
область (край, респ.,....)	Якутская АССР
страна

Данные, действительные в настоящее время (указать только изменившиеся данные)

Фамилия	Кольцова
Имя
Отчество

Пол		(м/ж)
Дата рождения		"___" ________________ 19___ года

Место рождения:

город (село, дер.,....)
район
область (край, респ.,....)
страна

Адрес	индекс	144007	адрес	Московская обл.
регистрации		г. Электросталь, ул. Мира,
		д.20, кв.12

Адрес места	индекс	адрес
жительства
фактический

(заполнять при отличии от адреса регистрации)

Телефоны	3-61-90
	(домашний и/или рабочий)

Документ, удостоверяющий личность:

Вид документа	Паспорт
	(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)

серия

XII-МЮ

номер

601275

Дата выдачи " 20 " июня____________ 1996_ года

Кем выдан	36 ОМ г. Москвы

Дата заполнения		Личная подпись	Кольцова
" 12 " августа 1996_ года		застрахованного лиц

Заполняется работодателем

Для заявления, заверенного работодателем:

Заверяю, что застрахованное лицо имело Страховое свидетельство

123 - 123 - 123 44

со страховым номером ____ _______ _______ _______, на основании которого сведения о его стаже и заработке представлялись/будут представлены в ПФР.(ненужное зачеркнуть)

Наименование должности руководителя Директор	Подпись	Расшифровка подписи
	Васильков	Васильков О. Р.
Дата 13 августа 1996 года.	М.П.

Образец заполнения документа.

Форма АДВ-9

Код по ОКУД