ПРИКАЗ ГТК РФ от 17.06.94 N 286 "ОБ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ЛИЧНОГО СТРАХОВАНИЯ ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ ТАМОЖЕННЫХ ОРГАНОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОЙ СУММЫ
Директору филиала\r\n Российской государственной
\r\n страховой компании
\r\n от ____________________________________
\r\n (фамилия, имя и отчество обращающегося)
\r\n проживающего по адресу ________________
\r\n _______________________________________
\r\n
\r\n ЗАЯВЛЕНИЕ
\r\n О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОЙ СУММЫ
\r\n
\r\n Прошу Вас выплатить мне страховую сумму в связи с ____________
\r\n __________________________________________________________________
\r\n (указывается характер страхового случая)
\r\n __________________________________________________________________
\r\n Страховую сумму прошу перечислить на счет в банке, переслать
\r\n почтой (ненужное зачеркнуть)
\r\n __________________________________________________________________
\r\n (указать название банка, номер счета, почтовый адрес)
\r\n
\r\n "___"_______________19__ г. Подпись заявителя ___________
\r\n
\r\n Отметка таможенного органа
\r\n Российской Федерации
\r\n _______________________________
\r\n (фамилия и инициалы)
\r\n является (являлся) должностным
\r\n лицом _________________________
\r\n (указать наименование
\r\n _______________________________
\r\n таможенного органа)
\r\n Начальник _____________________
\r\n _________ _____________________
\r\n (фамилия и инициалы)
\r\n "___"_______________ 19__ г.
\r\n