"ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ИСПЫТАНИЯ И РЕГИСТРАЦИЯ НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ. САНИТАРНЫЕ ПРАВИЛА. СП 3.3.2.561-96" (утв. Постановлением Госкомсанэпиднадзора РФ от 31.10.96 N 33)

ПРОТОКОЛ ИСПЫТАНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ (БЕЗВРЕДНОСТИ) И СПЕЦИФИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ АЛЛЕРГЕНА

NN пп

Ф.И.О.

Возраст

Диагноз

Дом. адрес

Способ введения

Реакция кожи

На аллерген

На тестконтр.жидкость

На гистамин

Доза, мл

Время учета реакции

Характер местн. реакц.

Доза, мл

Время учета реакции

Характер местн. реакц.

Доза, мл

Время учета реакции

Характер местн. реакц.

1. 2. 3. 4. и т. д.

Результаты постановки кожных проб у лиц, сенсибилизированных к аллергену

1. 2. 3. 4. и т. д.

Результаты постановки кожных проб у лиц, не сенсибилизированных к аллергену

Врач-аллерголог (подпись)

М.п.

Заверяю

Приложение 6