| Наименование показателя | Код стр. | Прибыль (доход, "+") | Убыток (расход, "-") |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Страховые платежи по обязательному медицинскому страхованию | 010 | | х |
Доходы от размещения резервов по обязательному медицинскому страхованию, предназначенные на пополнение резервов,
- всего | 020 | | х |
в том числе:
резерва оплаты медицинских услуг | 021 | | х |
| запасного резерва | 022 | | х |
| резерва финансирования предупредительных мероприятий | 023 | | х |
| Расходы на оплату медицинских услуг | 030 | х | |
Изменение резервов:
оплаты медицинских услуг | 040 | | |
| запасного резерва | 050 | | |
| Отчисления в резерв финансирования предупредительных мероприятий | 060 | х | |
| Расходы на ведение дела, связанные с операциями по обязательному медицинскому страхованию | 070 | х | |
из них:
расходы на оплату труда | 071 | х | |
| Прочие доходы, связанные с операциями по обязательному медицинскому страхованию | 080 | | х |
| Прочие расходы, связанные с операциями по обязательному медицинскому страхованию | 090 | х | |
| Финансовый результат от прочих доходов и расходов, связанных с операциями по обязательному медицинскому страхованию (стр. 080 - стр. 090) | 100 | | |
| Финансовый результат от операций по обязательному медицинскому страхованию (стр. 010 + стр. 020 + стр. 040, гр. 3 + стр. 050, гр. 3 + стр. 080, гр. 3 - стр. 030 - стр. 040, гр. 4 - стр. 050, гр. 4 - стр. 060 - стр. 070 - стр. 100, гр. 4) | 110 | | |
| Финансовый результат от размещения резервов по обязательному медицинскому страхованию | 120 | | |