ПРИКАЗ Минтранса РФ от 25.07.94 N 61 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ПЕРЕВОЗОЧНОЙ, ТРАНСПОРТНО-ЭКСПЕДИТОРСКОЙ, БРОКЕРСКОЙ И ДРУГОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОСУЩЕСТВЛЕНИЕМ ТРАНСПОРТНОГО ПРОЦЕССА НА МОРСКОМ ТРАНСПОРТЕ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Форма ЛМ-5.1

Форма ЛМ-5.1
ДАННЫЕ О ЛИЦЕ, ОТВЕТСТВЕННОМ ЗА РУКОВОДСТВО ЛИЦЕНЗИРУЕМОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ

	Наименование вида деятельности
1.	Заявитель - наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество физического лица
2.	Фамилия, имя, отчество ответственного лица
3.	Паспорт серия N	кем выдан
	дата выдачи	"___" ________ 199_ г.
	прописан (где, когда)
4.	Образование	5. Наименование учебного заведения
6.	Диплом N	дата выдачи "___" _______ 199_ г.
7.	Специальность

8. Работа по лицензируемой деятельности

Период работы	Должность, учреждение, организация, ведомство	Местонахождение

Приложения:

1. Копия приказа или другого документа о назначении первого руководителя предприятия _______ лист.

2. Копия диплома ответственного лица об окончании специального учебного заведения _______ лист.

3. Выписка из трудовой книжки ответственного лица, подтверждающая стаж работы по заявленной лицензируемой деятельности не менее 5 лет (при отсутствии диплома) _______ лист.

4. Копия приказа о назначении лица, ответственного за руководство лицензируемой деятельностью _______ лист.

Руководитель предприятия
	МП	(ФИО)
		"___" __________ 199_г.