| (человек, код по ОКЕИ - 792) |
| Наименование показателей | N строки | Весь персонал на конец отчетного года | из них |
| женщины | лица моложе 18 лет |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Списочная численность работников (без находящихся в отпуске по беременности и родам и по уходу за детьми) | 01 | | | |
| Из данных строки 01: | | | | |
| Занятые в условиях, не отвечающих санитарно - гигиеническим нормам | 02 | | | |
| Из данных строки 02 работающие под воздействием: | | | | |
| повышенного уровня шума, ультразвука, инфразвука | 03 | | | |
| повышенного уровня вибрации | 04 | | | |
| повышенной задымленности воздуха рабочей зоны | 05 | | | |
| повышенной загазованности воздуха рабочей зоны | 06 | | | |
| повышенного уровня неионизирующего излучения | 07 | | | |
| повышенного уровни ионизирующего излучения | 08 | | | |
| Занятые тяжелым физическим трудом | 09 | | | |
| Работающие на оборудовании, не отвечающем требованиям безопасности | 10 | | | |
| Контрольная сумма (строки с 01 по 10) | 11 | | | |