| N п/п | Источник поступления | Шифр строки | Сумма в рублях | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| Примеры заполнения формы |
| 1 | Поступило средств в избирательный фонд, всего | 01 | 423510 | |
| | в том числе: | | | |
| 1.1 | средств избирательной комиссии | 02 | 500 | |
| 1.2 | собственных средств зарегистрированного кандидата, избирательного объединения, избирательного блока | 03 | 10010 | |
| 1.3 | средств избирательного объединения, избирательного блока, выдвинувшего кандидата | 04 | 50000 | |
| 1.4 | средств граждан | 05 | 63000 | |
| 1.5 | средств юридических лиц | 06 | 200000 | |
| 1.6 | средств для избирательного залога, всего | 07 | 100000 | |
| | в том числе: | | | |
| 1.6.1 | собственных средств кандидата, избирательного объединения, избирательного блока | 08 | 15000 | |
| 1.6.2 | средств избирательного объединения, избирательного блока, выдвинувшего кандидата | 09 | 20000 | |
| 1.6.3 | средств граждан | 10 | 10000 | |
| 1.6.4 | средств юридических лиц | 11 | 55000 | |
| 1.7 | возврат средств избирательного залога из избирательной комиссии | 12 | | |
| 2 | Возвращено средств из избирательного фонда, всего | 13 | 100241 | |
| | в том числе: | | | |
| 2.1 | средств избирательного залога, всего | 14 | 16510 | |
| | в том числе: | | | |
| 2.1.1 | собственных средств кандидата, избирательного объединения, избирательного блока | 15 <*> | | |
| 2.1.2 | средств избирательного объединения, избирательного блока, выдвинувшего кандидата | 16 <*> | | |
| 2.1.3 | средств граждан | 17 <*> | 1510 | |
| 2.1.4 | средств юридических лиц | 18 <*> | 15000 | |
| 2.2 | средств, поступивших с нарушением установленного порядка, всего | 19 | 83731 | |
| | в том числе: | | | |
| 2.2.1 | юридическим лицам, которым запрещено осуществлять пожертвования | 20 <*> | 65000 | |
| 2.2.2 | гражданам, которым запрещено осуществлять пожертвования | 21 <*> | 10000 | |
| 2.2.3 | средств, превышающих предельный размер добровольных пожертвований, всего | 22 | 8731 | |
| | в том числе: | | | |
| 2.2.3.1 | собственных средств кандидата, избирательного объединения, избирательного блока | 23 <*> | 1510 | |
| 2.2.3.2 | средств избирательного объединения, избирательного блока, выдвинувшего кандидата | 24 <*> | 2550 | |
| 2.2.3.3 | гражданам | 25 <*> | 1651 | |
| 2.2.3.4 | юридическим лицам | 26 <*> | 3020 | |
| 2.2.4 | средств анонимных пожертвований в доход федерального бюджета | 27 | | |
| 3 | Итого средств избирательного фонда, подлежащих расходованию (стр. 01 - стр. 13) | 28 | 323269 | |
| 4 | Израсходовано средств из избирательного фонда, всего | 29 | 223490 | |
| | в том числе: | | | |
| 4.1 | на финансовое обеспечение организационно - технических мер, направленных на сбор подписей в поддержку выдвижения кандидата, списка кандидатов, всего | 30 | 130000 | |
| | из них: | | | |
| 4.1.1 | оплата труда лиц, привлекаемых для сбора подписей избирателей | 35 | 70000 | |
| 4.2 | на внесение избирательного залога, всего | 36 | 83490 | |
| | в том числе: | | | |
| 4.2.1 | собственных средств кандидата, избирательного объединения, избирательного блока | 37 | 15000 | |
| 4.2.2 | средств избирательного объединения, избирательного блока, выдвинувшего кандидата | 38 | 20000 | |
| 4.2.3 | средств граждан | 39 | 8490 | |
| 4.2.4 | средств юридических лиц | 40 | 40000 | |
| 4.2.5 | других средств избирарательного фонда | 41 | | |
| 4.3 | на предвыборную агитацию, всего | 42 | 5000 | |
| | из них: | | | |
| 4.3.1 | через средства массовой информации | 43 | | |
| 4.3.1.1 | организации телерадиовещания | 44 | | |
| 4.3.1.2 | редакции периодических печатных изданий | 45 | | |
| 4.3.2 | на проведение публичных предвыборных мероприятий (собраний и встреч с избирателями, митингов, шествий, демонстраций и др.) | 46 | | |
| 4.3.3 | выпуск и распространение печатных материалов (листовок, плакатов, рекламных щитов и т.п.) | 47 | 5000 | |
| 4.4 | на оплату работ (услуг) информационного и консультационого характера | 48 | 5000 | |
| 4.5 | оплату других работ и услуг, выполненных (оказанных) юридическими лицами или гражданами Российской Федерации | 49 | | |
| 4.6 | иные расходы, непосредственно связанные с проведением избирательной кампании | 50 | | |
| 5 | Остаток неизрасходованных средств на счете избирательного фонда (заверяется банковской справкой) (стр. 28 - стр. 29) | 51 | 99779 | |