| Номер | Дата | Соглашения, переходящие и заключенные в текущем году | Сумма невзысканных пеней на момент заключения Соглашения | Сумма пеней, оставшаяся после перерасчета. Номер и дата Решения о перерасчете | Погашение пеней | Сумма пеней, не подлежащая уплате |
| Сумма |
| Наименование плательщика страховых взносов в ПФР и его регистрационный номер | Сумма задолженности по страховым взносам, на которую предоставлена рассрочка | Конечный срок погашения задолженности | Отметка о выполнении (выполнено, расторгнуто, продлено) |
| Уплачено плательщиком | Взыскано ОПФР | Предоставлена рассрочка. Номер и дата Соглашения, срок погашения, отметка о выполнении (выполнено, расторгнуто, продлено) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |