"МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ В ТАМОЖЕННЫХ ОРГАНАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" (утв. Минобороны РФ 14.01.99 N 161/11, ГТК РФ 27.01.99 N 01-23/3073)

ЛИСТ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТАЛЬСТВОВАНИЯ

    Угловой штамп\r\n лечебного учреждения\r\n(военно - врачебной комиссии)\r\n \r\n                            ЛИСТ\r\n              МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ\r\n \r\n1. Фамилия, Имя, Отчество ________________________________________\r\n2. Год рождения __________________________________________________\r\n3. Жалобы ________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n4. Анамнез _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДанные объективного исследования _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n5. Результаты      специальных     исследований     (лабораторных,\r\nрентгенологических, инструментальных и др.) ______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n6. Диагноз (по-русски) ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n7. Заключение врача - специалиста:\r\nна основании статьи ______ графы _______ Расписания болезней и ТДТ\r\n(приложение к  Положению  о   военно   -   врачебной   экспертизе,\r\nутвержденному Постановлением  Правительства  Российской  Федерации\r\n1995 года N 390) _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Врач - специалист\r\n ______________________________________________________________\r\n                 (подпись, фамилия, инициалы)\r\n \r\n"__" ________________ 199_ г.

Приложение N 5