РЕШЕНИЕ Минтранса РФ от 04.05.95 "О ПОРЯДКЕ ВЗАИМОРАСЧЕТОВ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ПАССАЖИРОВ (ТУРИСТОВ, ЭКСКУРСОВОДОВ)" (вместе с "ВРЕМЕННЫМ ПОРЯДКОМ ВЗАИМОРАСЧЕТОВ ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ЛИЧНОМ СТРАХОВАНИИ ПАССАЖИРОВ АВТОТРАНСПОРТА, ФИНАНСИРОВАНИИ И ЦЕНТРАЛИЗАЦИИ РЕЗЕРВА ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ")

АКТ

Место углового штампа                        Для страховых органов\r\nпредприятия, автовокзала\r\n \r\n                            АКТ\r\n        О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА АВТОБУСНОМ ТРАНСПОРТЕ\r\n \r\n1. Гр. ___________________________________________________________\r\n            (Ф.И.О. застрахованного пассажира)\r\nявляясь пассажиром автобуса, принадлежащего ______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n   (полное наименование предприятия, автовокзала, автостанции)\r\nперевозился(ась) по билету серии _________ N _____________________\r\nрейсом N ________ из ___________________ в _______________________\r\nи  после  объявления  посадки  (время  отправления  по  расписанию\r\n______ час. _____ мин.) получил(ла) травму _______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n               (в автовокзале, на перроне и т.п.)\r\n \r\n2. Место, дата и время несчастного случая ________________________\r\n                                         (число, месяц, год,\r\n__________________________________________________________________\r\n                  пункт, город, область)\r\n \r\n3. Краткое описание обстоятельств несчастного случая _____________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n4. Расследование обстоятельств несчастного случая велось _________\r\n__________________________________________________________________\r\n                   (наименование органа)\r\n \r\n5. Какая  оказана  первая медицинская  помощь  и  куда   отправлен\r\nпострадавший _____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n          (наименование медицинского учреждения и\r\n__________________________________________________________________\r\n                  его месторасположение)\r\n \r\nАкт составлен в _____ час. _______ числа __________ месяца\r\n             _________ года\r\n \r\nРуководитель предприятия, автовокзала,\r\nавтостанции, автопредприятия\r\n                                       ________________________\r\n                                       (подпись, Фамилия, И.О.)\r\n \r\n      М.П.

Приложение N 4