| Дата | Фамилия, имя, отчество инструктируемого | Год рождения | Профессия, должность инструктируемого | Вид инструктажа (первичный на рабочем месте, повторный, внеочередной, целевой) | Причина проведения инструктажа | Фамилия, инициалы, должность инструктирующего | Подпись | Стажировка на рабочем месте |