| Код строк | Сумма (руб.) | | | Код строк | Сумма (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | | 1 | 2 | 3 |
| Остаток задолженности за страхователем на начало года | 1 | | | Остаток задолженности за исполнительным органом Фонда на начало года | 13 | |
| Начислено страховых взносов | | | | Зачтено расходов по социальному страхованию | | |
| На начало квартала | сумма | | На начало квартала | сумма |
| | |
| За отчетный квартал (месяцы) | | | За отчетный квартал (месяцы) | |
| | | | |
| | | | |
| | | | | 14 |
| | 2 | | | Перечислено на банковский счет по социальному страхованию | | | |
| Начислено пени | 3 | | | На начало квартала | сумма |
| Начислено по актам | взносов | 4 | | | |
| | |
| пени | 5 | | | За отчетный квартал дата, N платежного поручения | |
| Получено за путевки | 6 | | | | |
| Не принято к зачету расходов | 7 | | | | |
| Взыскано штрафов | 8 | | | | |
| Сокрытая сумма оплаты труда | 9 | | | | | 15 |
| Получено от исполнительного органа Фонда на банковский счет | 10 | | | Перечислено на счет Фонда пени и финансовых санкций | 16 | |
| Всего (1 - 10) | 11 | | | Списано задолженности | 17 | |
| Остаток задолженности за исполнительным органом Фонда на конец отчетного периода | 12 | | | Всего зачтено и уплачено (13 - 17) | 18 | |
| | | | Остаток задолженности за страхователем на конец отчетного периода | 19 | |
| | | | | В том числе: | просроченная задолженность (недоимка) | 20 | |
| | | | | | неперечисленные пени и финансовые санкции | 21 | |