| Наименование статей | Код строк | Количество дней, выплат пособий | Сумма |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Единовременные страховые выплаты застрахованным, пострадавшим на данном предприятии | 1 | | |
| Ежемесячные страховые выплаты застрахованным, пострадавшим на данном предприятии | 2 | | |
| Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве и профессиональными заболеваниями, всего: | 3 | | |
| в том числе пострадавшим на другом предприятии | 4 | | |
| Оплата отпуска для санаторно - курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством РФ), всего: | 5 | | |
| в том числе пострадавшим на другом предприятии | 6 | | |
| Всего расходов (стр. 1 - 3, 5) | 7 | | |