| Дата | Станция отправления (назначения) | Отправитель (получатель) | Наименование груза, культуры | Накладная | Номер вагона | Масса груза при получении по накладной, кг | Количество мест, шт. | Фактическая масса груза, кг | Подпись и расшифровка подписи материально ответственного лица |