ПРИКАЗ Минсельхозпрода РФ от 29.11.99 N 807 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРАВИЛ ДОПУСКА К УПРАВЛЕНИЮ САМОХОДНЫМИ МАШИНАМИ И ВЫДАЧИ УДОСТОВЕРЕНИЙ ТРАКТОРИСТА - МАШИНИСТА (ТРАКТОРИСТА)"
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫДАЧУ (ЗАМЕНУ) УДОСТОВЕРЕНИЯ
Приложение N 1
к Инструкции о порядке допуска
к управлению самоходными
машинами и выдачи удостоверений
тракториста - машиниста (тракториста)
(лицевая сторона заявления)
В государственную инспекцию гостехнадзора ________________________
(наименование инспекции)
от _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _________________, место рождения __________________
(республика,
__________________________________________________________________
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей) _________________________________________________
(адрес места жительства, пребывания)
__________________________________________________________________
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и
подтверждающие регистрацию) вид(ы) _______________________________
серия(и) _______________________ номер(а) _______________________,
выдан(ы) _________________________________________________________
(когда, кем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста - машиниста
(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ____________________
(окончанием
подготовки,
__________________________________________________________________
срока действия удостоверения, срока лишения, утратой,
после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид _______
______________________________ серия ____________ номер __________
категории (квалификации) _____________________ получал(а) ________
__________________________________________________________________
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"__" ______ 2___ г. _______________________
(подпись)
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты _____________________________________________
__________________________________________________________________
"__" ______ 2___ г. ______________________________________________
(должность, подпись, фамилия государственного
инженера - инспектора гостехнадзора)
(оборотная сторона заявления)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
__________________________________________________________________
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,
__________________________________________________________________
заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)
__________________________________________________________________
"__" ______ 2___ г. ______________________________________________
(должность, подпись, фамилия государственного
инженера - инспектора гостехнадзора)
ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:
Удостоверение тракториста - машиниста (тракториста)
Серия ____________ номер _______________________ категории _______
Временное разрешение
Серия ____________ номер _________________________________________
Указанные документы получил(а) "__" _______ 2___ г. ___________
(подпись)