| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Место жительства (пребывания) | Основание выдачи (серия, N документа, кем и когда выдан) | Категории самоходных машин, на управление которыми выдано удостоверение | Серия и N удостоверения тракториста - машиниста (тракториста) | Серия и N временного разрешения | Дата выдачи | N протокола | Расписка в получении | Примечание |