ПРИКАЗ ФАПСИ от 31.01.2000 N 15 "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ СТРАХОВАНИИ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ПРАВИТЕЛЬСТВЕННОЙ СВЯЗИ И ИНФОРМАЦИИ И ГРАЖДАН, ПРИЗВАННЫХ НА ВОЕННЫЕ СБОРЫ"
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ МНЕ СТРАХОВЫХ СУММ
\r\n В адрес Страховщика
\r\n от ____________________________,
\r\n (фамилия, имя, отчество)
\r\n проживающего по адресу: ________
\r\n _______________________________,
\r\n удостоверение личности (паспорт)
\r\n серия ______ N _______, выданное
\r\n ________________________________
\r\n (кем и дата выдачи)
\r\n
\r\n Заявление
\r\n Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховых сумм в связи с
\r\n________________________________________________________________________.
\r\n (указывается причина обращения)
\r\n Ранее страховые суммы получал _____________________________________.
\r\n (да, нет)
\r\n Выплату прошу произвести через _____________________________________
\r\n (указывается наименование
\r\n________________________________________________________________________.
\r\n отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации)
\r\n
\r\n Подпись заявителя ________________
\r\n"___ "__________ _____ года
\r\n К заявлению прилагаю следующие документы:
\r\n 1. _________________________________________________________________
\r\n 2. _________________________________________________________________
\r\n 3. _________________________________________________________________
\r\n 4. _________________________________________________________________
\r\nМ.П. Подпись ________________________ заверяю.
\r\n (фамилия и инициалы)
\r\n_________________________________________________________________________
\r\n (наименование должности и подпись, инициалы и фамилия заверяющего
\r\n должностного лица)
Приложение 4
к Инструкции (подпункты "в"-"д" пункта 16),
утвержденной приказом ФАПСИ
от 31 января 2000 г. N 15