N п/п | Наименование плательщика взносов в ПФР и его регистрационный N | Дата приема заявления | Наименование банка, в котором открывается счет | Дата выдачи справки в банк | Ф.И.О. представителя плательщика страховых взносов, телефон | Подпись представителя плательщика страховых взносов | Дата поступления извещения из банка | Подпись уполномоченного ПФР |