ПРИКАЗ ФСВТ РФ от 24.11.99 N 115 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ АВИАЦИОННЫХ ПРАВИЛ "СЕРТИФИКАЦИЯ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ АВИАЦИОННОГО ПЕРСОНАЛА"

ЗАЯВКА

 \r\n              Руководителю Органа по сертификации Системы сертификации на\r\n                                воздушном транспорте Российской Федерации\r\n                             ____________________________________________\r\n                               125836, Москва, Ленинградский проспект, 37\r\n \r\n                                    ЗАЯВКА\r\n \r\n     Прошу сертифицировать\r\n_________________________________________________________________________\r\n_________________________________________________________________________\r\n_________________________________________________________________________\r\n                     наименование юридического лица\r\n     в Системе сертификации на воздушном транспорте Российской  Федерации\r\nна  компетентность,  техническую  и  кадровую  возможность   осуществлять\r\nмедицинское освидетельствование авиационного персонала в  соответствии  с\r\nнормативно-правовой   документацией   Федеральной    службы    воздушного\r\nтранспорта России\r\n_________________________________________________________________________\r\n     Адрес:\r\n_________________________________________________________________________\r\n     Телефон, телекс, факс:\r\n_________________________________________________________________________\r\n     Номер расчетного счета\r\n_________________________________________________________________________\r\n \r\n     Подпись Руководителя организации (учреждения) Заявителя\r\n     "__"__________________ г.\r\n \r\n     печать учреждения\r\n \r\n     Приложения:\r\n     1. Копия Устава (Положения) Заявителя.\r\n     2. Копия лицензии на право занятия медицинской деятельностью;\r\n     3.   Сведения  о  помещениях  врачебно-летной  экспертной   комиссии\r\nгражданской авиации и наличии необходимого оборудования;

     Наименование     

    Площадь (кв.м)      

    Оборудование        

 \r\n     4.  Сведения  о  состоянии медицинских диагностических  лабораторий,\r\nотделениях   (кабинетах)   функциональной   диагностики,    обслуживающих\r\nврачебно-летную экспертную комиссию гражданской авиации;\r\n 

     Наименование     

     Площадь (кв.м)     

    Оборудование        

 \r\n     5.  Перечень  медицинских диагностических подразделений, выполняющих\r\nдополнительные исследования в целях медицинского освидетельствования;\r\n     6. Сведения о кадрах врачебно-летной экспертной комиссии гражданской\r\nавиации:\r\n 

Должность

Фамилия 
Имя 
Отчество 

Год 
рождения 

Наличие 
сертификата 
специалиста, 
срок 
действия 

Сведения 
о 
прохождении 
подготовки в 
области 
авиационной 
медицины и 
врачебно-летной 
экспертизы 

Стаж 
работы 
во ВЛЭК ГА

Приложение 2
Форма сертификата