| 1 | 1. Наименование таможенного органа, выдавшего предварительное решение | 2. Заявитель |
| Экземпляр для заявителя |
| 3. Регистрационный номер | 4. Дата выдачи (число, месяц, год) |
| 5. Наименование товара | 6. Код товара в соответствии с ТН ВЭД |
| 1 |
| | 7. Сведения о товаре, необходимые для классификации |
| 8. Обоснование выдачи решения |
| 9. Для служебных отметок |
| 10. Подпись должностного лица таможенного органа |
................ (должность) | ................ (подпись) | .................... (Ф.И.О.) |