"МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КОНТРОЛЬНЫХ ПРОВЕРОК ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (утв. ФФОМС 17.06.97 N 2469/11)
4. Подведение итогов проверки страховой медицинской организации
4.1. По результатам проверки составляется акт или справка (Приложение N 3), в котором соответственно направлению проведенной проверки отражаются результаты. В акте (справке) отмечается устранение замечаний предыдущей проверки. Приводится перечень предъявленных на проверку документов. Детально отмечаются нарушения законодательно-нормативных актов и действующих договоров, выявленные при проведении проверки.
Акт (справка) проверки составляется в двух экземплярах, по одному для:
- территориального фонда ОМС;
- страховой медицинской организации.
Акт (справка) подписывается председателем и членами комиссии по проверке. Руководитель и главный бухгалтер страховой медицинской организации должны ознакомиться с актом (справкой) и подписать его. Акт (справка) представляется исполнительному директору Территориального фонда обязательного медицинского страхования.
В случае несогласия с фактами, изложенными в акте, в 7-дневный срок составляется Протокол разногласий, в котором делается запись о возражениях, с одновременным приложением письменного пояснения и документов, подтверждающих эти возражения.
4.2. При выявлении нарушений и несоблюдении обязательств, предусмотренных договором о финансировании ОМС, страховой медицинской организации направляется Предписание (Приложение N 5) и применяются штрафные санкции, размер которых обусловлен вышеупомянутым договором.
4.3. По результатам проверки Территориальный фонд ОМС может обратиться с ходатайством о приостановлении действия лицензии в органы, выдавшие страховой медицинской организации лицензию на проведение обязательного медицинского страхования в следующих случаях:
- систематическое невыполнение страховой медицинской организацией обязательств по договорам обязательного медицинского страхования и предоставления медицинской помощи;
- установление фактов предоставления страховой медицинской организацией недостоверной информации в документах, явившихся основанием для выдачи лицензии.
Приостановление действия лицензии страховой медицинской организации означает запрет до устранения нарушений, установленных в деятельности страховщика, заключать новые договоры страхования обязательного медицинского страхования и продлевать действующие.
При этом по ранее заключенным договорам страховая медицинская организация выполняет принятые обязательства до истечения срока их действия, в связи с чем территориальный фонд продолжает финансирование страховщика в части оплаты медицинской помощи в соответствии с заключенным договором о финансировании обязательного медицинского страхования.
Действие лицензии приостанавливается со дня письменного доведения решения до страховой медицинской организации либо со дня опубликования решения в печати, если страховая медицинская организация не сообщила в Департамент страхового надзора Минфина России об изменении юридического адреса.
При устранении страховой медицинской организацией нарушений, явившихся основанием для приостановления действия лицензии, Департаментом страхового надзора Минфина России принимается решение о возобновлении действия лицензии, что также публикуется в печати, в соответствии с действующими нормативными актами.
4.4. При нарушениях договора о финансировании и в случае выявления значительного объема нецелевого расходования средств обязательного медицинского страхования, Фонд вправе досрочно расторгнуть договор о финансировании обязательного медицинского страхования, письменно уведомив страховую медицинскую организацию о досрочном расторжении договора о финансировании, и одновременно обратиться с ходатайством о приостановлении действия лицензии на проведение обязательного медицинского страхования.
4.5. Территориальный фонд ОМС может обратиться с ходатайством о прекращении действия лицензии в органы, выдавшие страховой медицинской организации лицензию на проведение обязательного медицинского страхования в следующих случаях:
- неустранение в установленный срок страховой медицинской организацией нарушений, указанных в акте проверки территориального фонда обязательного медицинского страхования;
- повторное принятие решения о приостановлении действия лицензии страховой медицинской организации на проведение ОМС;
- неустранение в срок или непредставление отчета об устранении нарушений, явившихся основанием для принятия решения о приостановлении действия лицензии;
- решение суда, подтверждающее осуществление страховой медицинской организацией незаконной деятельности;
- другие основания, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации.
ПРИКАЗ О ПРОВЕДЕНИИ ПРОВЕРКИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИПОРУЧЕНИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОВЕРКИ
\r\n ПРИКАЗ
\r\n
\r\nО проведении проверки страховой медицинской организации
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n Во исполнение Плана работы территориального фонда ОМС по
\r\nосуществлению контроля за деятельностью страховых медицинских
\r\nорганизаций по обеспечению целевого и рационального использования
\r\nсредств обязательного медицинского страхования.
\r\n
\r\n ПРИКАЗЫВАЮ
\r\n
\r\n 1. Провести проверку страховой медицинской организации
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\nза период с " __ " ________ 199 __ г. по "___ " ______ 199 _ г.
\r\n Срок проверки ________ дней.
\r\n 2. Для проведения проверки сформировать комиссию в следующем
\r\nсоставе:
\r\n
\r\n____________________________________________ Председатель комиссии
\r\n
\r\n______________________________________________ Представитель фонда
\r\n
\r\n_____________________________________ Представитель Ассоциации СМО
\r\n
\r\n________________________________________________ Главный бухгалтер
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n 3. Председателю комиссии представить материалы проверки в
\r\nТерриториальный фонд ОМС в срок до " __ " ___ 199 __ г.
\r\n 4. Контроль за исполнением Приказа возложить на
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n
\r\n
\r\nИсполнительный
\r\nдиректор ТФ ОМС _____________ Ф.И.О.
\r\n
\r\n " __ " _____ 199 _ г.
\r\n
\r\n Печать
\r\n
\r\n
\r\n
АКТ (СПРАВКА) ПРОВЕРКИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
\r\n ПОРУЧЕНИЕ
\r\n на проведение проверки
\r\n
\r\n
\r\n в страховой медицинской организации
\r\n__________________________________________________________________
\r\n На основании Положения о Территориальном фонде ОМС,
\r\nутвержденного постановлением Верховного Совета Российской
\r\nФедерации от 24.02.93 N 4543-1 и в соответствии с договором о
\r\nфинансировании ОМС от " __ " ___ 199 __ г. N __ поручаю
\r\nпредседателю комиссии___________________ ф.и.о. __________________
\r\nпровести проверку деятельности СМО _______________________________
\r\n по целевому и рациональному использованию средств обязательного
\r\nмедицинского страхования за период с " __ " _________ 199 __ г. по
\r\n" __ " ____ 199 __ г., согласно Приказу N __ от " __ " ______ 199
\r\n__ г. в срок _______ дней.
\r\n
\r\n
\r\n
\r\nИсполнительный
\r\nдиректор ТФ ОМС _____________ Ф.И.О.
\r\n
\r\n " __ " _____ 199 _ г.
\r\n
\r\n Печать
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n АКТ (СПРАВКА)
\r\n проверки страховой медицинской организации
\r\n
\r\n На основании Приказа Территориального фонда ОМС от " __ "
\r\n_______________ 199 __ г. N __ комиссией в составе:
\r\n
\r\nдолжность _____________ ф.и.о. ___________________________________
\r\n
\r\nдолжность _____________ ф.и.о. ___________________________________
\r\n
\r\nпроведена проверка деятельности страховой медицинской организации
\r\n
\r\nпо _______________________________________________________________
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n________________________ юридический адрес _______________________
\r\n
\r\nза период с " __ " ____ 199 __ г. по " __ " _______ 199 __ г. в
\r\nприсутствии Руководителя и главного бухгалтера страховой
\r\nмедицинской организации.
\r\n Проверка начата " __ " ________ 199 __ г., проверка окончена "
\r\n__ " _________ 199 __ г.
\r\n Для проверки представлены следующие документы:
\r\n 1. ____________________________________________________________
\r\n 2. ____________________________________________________________
\r\n 3. ____________________________________________________________
\r\n По результатам проверки, Акт ревизии от " __ " ___ 199 __ г. N
\r\n__:
\r\n Установлено, что выявленные предыдущей проверкой нарушения
\r\nустранены (или не устранены) _____________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Установлено, что организационная работа по осуществлению ОМС
\r\nпроводится без нарушений, либо со следующими нарушениями:
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Отмечены недостатки работы по защите интересов застрахованных,
\r\nкак-то: __________________________________________________________
\r\n Выявлены следующие нарушения по выполнению обязательств по
\r\nдоговорам страхования ____________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Выявлены отклонения от установленных нормативов по формированию
\r\nфондов и резервов:
\r\n- ФОМУ ___________________________________________________________
\r\n- запасной резерв ________________________________________________
\r\n- резерв предупредительных мероприятий ___________________________
\r\n- расходы на ведение дела ________________________________________
\r\n- фонд оплаты труда ______________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Выявлены нарушения по инвестированию и использованию временно
\r\nсвободных средств резервов _______________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Отмечены нарушения ведения учетной и отчетной документации ____
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Другие особенности, в т.ч. положительные, работы страховой
\r\nмедицинской организации, например:
\r\n учет оплаты медицинской помощи по возрастным
\r\nгруппам _________________________________________________________;
\r\n в порядке защиты интересов застрахованных произведены
\r\nвыплаты _________________________________________________________;
\r\n поданы иски в суд _____________________________________________
\r\n Устранены выявленные в ходе проверки следующие нарушения: _____
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Рекомендации по проверке: _____________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n
\r\nПредседатель комиссии: _____________ Ф.И.О.
\r\n
\r\nЧлены комиссии:
\r\n
\r\n Должность Ф.И.О.
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n Ознакомлены: Ф.И.О.
\r\n
\r\nРуководитель СМО ____________
\r\n
\r\nГлавный бухгалтер ____________
\r\n
\r\n
\r\n Руководителю страховой
\r\n медицинской организации
\r\n _______________________
\r\n
\r\nN __ " __ " ________ 1997 г.
\r\n
\r\n
\r\n ПРЕДПИСАНИЕ
\r\n
\r\n об устранении нарушений в проведении
\r\n обязательного медицинского страхования граждан,
\r\n выявленных в ходе проверки в период
\r\n с " __ " _________ 199 __ г. по " __ " ___ 199 __ г.
\r\n
\r\n Комиссия по проверке деятельности страховой медицинской
\r\nорганизации __________________________________________ действующая
\r\nна основании Приказа от " __ " _____________ 199 ____ г. N _______
\r\nвыявила ряд нарушений, представленных в Акте проверки от " __ "
\r\n____ 199 __ г. N __ предписывает:
\r\n 1. В срок до _____ направить в адрес исполнительной дирекции
\r\nТФОМС информацию о принятых мерах по устранению выявленных в ходе
\r\nпроверки нарушений.
\r\n 2. Средства обязательного медицинского страхования в размере
\r\n___________, использованные не по назначению, восстановить за счет
\r\nсредств _______, собственных средств в срок до
\r\n____________________. Направить в адрес исполнительной дирекции ТФ
\r\nОМС уведомление об исполнении.
\r\n 3. Штраф за _________________________________________________ в
\r\nсумме _____________ перечислить на р/счет ________________________
\r\n (реквизиты)
\r\n
\r\n
\r\nПредседатель комиссии Подпись
\r\n
\r\nИсполнительный директор Подпись
\r\n
\r\n