ПРИКАЗ Минюста РФ от 30.12.98 N 194 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОБРАЗЦОВ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ"

ОБРАЗЦЫ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

\r\n ОБРАЗЦЫ БЛАНКОВ\r\n ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ\r\n \r\n Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\nНаименование органа записи\r\nактов гражданского состояния\r\n \r\n ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N ________\r\n от "__" _______________ ____ года\r\n (первый, второй экземпляры)\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\n СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n1. Фамилия ¦2. Имя\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n3. Отчество ¦4. Пол\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n5. Дата рождения "__" ________________ ______ года\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n6. Место рождения\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n7. Количество родившихся детей ¦8. Живорожденный или\r\n (один, двойня или более детей) ¦ мертворожденный\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n9. Документ, а) документ установленной формы о рождении\r\n подтверждающий факт N _____ от "__" __________ ____ года\r\n рождения ребенка ___________________________________________\r\n (наименование медицинской организации или\r\n Ф.И.О. частнопрактикующего врача, выдавших\r\n документ)\r\n б) заявление ______________________________\r\n (Ф.И.О. лица, присутствовавшего\r\n во время родов)\r\n от "__" ____________ ____ года _________\r\n (подпись)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n10. Основание восстановления решение суда _______________________\r\nзаписи акта о рождении (наименование суда)\r\n от "__" _______________ ____ года\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ ¦ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n11. Фамилия ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n12. Имя ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n13. Отчество ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n14. Дата рождения ¦"__" ___________ ____ года\r\n "__" _______________ ____ года ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n15. Место рождения ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n \r\n \r\n Стр. 2\r\n \r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ ¦ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n16. Гражданство ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n17. Национальность ¦\r\n (графа заполняется по желанию ¦\r\n заявителя) ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n18. Место жительства ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n19. Сведения об отце указаны на основании: а) свидетельства о\r\n заключении брака\r\n запись акта N _____ от\r\n "__" __________ ____\r\n года\r\n _______________________\r\n (наименование органа\r\n ЗАГСа)\r\n б) свидетельства об\r\n установлении отцовства\r\n запись акта N _____ от\r\n "__" _________ ____\r\n года\r\n _______________________\r\n (наименование органа\r\n ЗАГСа)\r\n в) заявления матери от\r\n "__" ___________ ____\r\n года\r\n ___________________\r\n (подпись)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n20. Фамилия, имя, отчество, место жительства\r\n заявителя либо наименование и юридический\r\n адрес организации, заявивших о рождении\r\n ребенка\r\n ___________________\r\n (подпись)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n21. Выдано свидетельство серия _________ N ________\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n22. Иные сведения и служебные отметки\r\n \r\n \r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\nПечать органа записи актов Специалист ______________________\r\nгражданского состояния (подпись)\r\n Руководитель органа\r\n записи актов гражданского\r\n состояния _______________________\r\n (подпись)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n \r\n \r\n \r\n Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\nНаименование органа записи\r\nактов гражданского состояния\r\n \r\n ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N _______\r\n от "__" ___________ ____ года\r\n (первый, второй экземпляры)\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\n СВЕДЕНИЯ О ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n ОН ¦ ОНА\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n1. Фамилия ¦\r\n до заключения брака ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n2. Фамилия ¦\r\n после заключения брака ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n3. Имя ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n4. Отчество ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n5. Дата рождения ¦"__" ___________ ____ года\r\n "__" ______________ ____ года ¦исполнилось ________ лет\r\n Возраст исполнилось ______ лет¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n6. Место рождения ¦\r\n ¦\r\n ¦\r\n ¦\r\n ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n7. Гражданство ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n8. Национальность ¦\r\n (графа заполняется по желанию ¦\r\n лиц, заключивших брак) ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n9. Документ, подтверждающий ¦\r\n прекращение предыдущего брака: ¦\r\n а) свидетельство о расторжении ¦\r\n брака ¦\r\n запись акта N ____ ¦\r\n от "__" _____________ ____ года ¦запись акта N ___\r\n___________________________________¦от "__" ___________ ____ года\r\n (наименование органа ЗАГСа) ¦______________________________\r\nб) свидетельство о смерти ¦ (наименование органа ЗАГСа)\r\n запись акта N ____ ¦запись акта N ___\r\n от "__" _____________ ____ года ¦от "__" ___________ ____ года\r\n___________________________________¦______________________________\r\n (наименование органа ЗАГСа) ¦ (наименование органа ЗАГСа)\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n \r\n \r\n \r\n Стр. 2\r\n \r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n ОН ¦ ОНА\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n10. Место жительства ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n11. Документ, ________________¦___________________\r\n удостоверяющий серия ____ N ___¦серия ______ N ____\r\n личность ________________¦___________________\r\n (наименование ¦ (наименование\r\n органа, выдавшего¦ органа, выдавшего\r\n документ) ¦ документ)\r\n "__" ______ ____¦"__" ________ ____ года\r\n года ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n12. Подписи лиц, заключивших брак\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n13. Выдано свидетельство серия __________ N ______\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n14. Иные сведения и служебные отметки\r\n \r\n \r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\n Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих\r\n заключению брака, указанных в ст. 14 Семейного кодекса\r\n Российской Федерации, не имеется.\r\n \r\n ___________________ ___________________\r\n (подписи лиц, вступающих в брак)\r\n \r\nПечать органа записи актов Специалист __________________________\r\nгражданского состояния (подпись)\r\n Руководитель органа\r\n записи актов гражданского состояния\r\n __________________________\r\n (подпись)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n \r\n \r\n \r\n Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\nНаименование органа записи\r\nактов гражданского состояния\r\n \r\n ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _______\r\n от "__" ________________ ____ года\r\n (первый, второй экземпляры)\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\n СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГНУВШИХ БРАК\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n ОН ¦ ОНА\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n1. Фамилия ¦\r\n до расторжения брака ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n2. Фамилия ¦\r\n после расторжения брака ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n3. Имя ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n4. Отчество ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n5. Дата рождения ¦"__" ___________ ____ года\r\n "__" ______________ ____ года ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n6. Место рождения ¦\r\n ¦\r\n ¦\r\n ¦\r\n ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n7. Гражданство ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n8. Национальность ¦\r\n (графа заполняется по желанию ¦\r\n заявителя) ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n9. Дата прекращения брака "__" ____________ ____ года\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n \r\n \r\n \r\n Стр. 2\r\n \r\n10. Основание для государственной регистрации расторжения брака:\r\n а) совместное заявление супругов, не имеющих общих детей, не\r\n достигших совершеннолетия\r\n от "__" _______________ ____ года N ______\r\n б) решение суда о расторжении брака __________________________\r\n (наименование суда)\r\n от "__" _______________ ____ года\r\n в) заявление одного из супругов и решение суда _______________\r\n (наименование\r\n суда)\r\n от "__" _______________ ____ года\r\n о признании ___________________ безвестно отсутствующим или\r\n (Ф.И.О.) недееспособным (нужное\r\n подчеркнуть)\r\n или приговор суда ____________________________________________\r\n (наименование суда)\r\n от "__" _______________ ____ года об осуждении _______________\r\n (Ф.И.О.)\r\n к лишению свободы на лет\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n11. Дата составления и запись акта N ___ от "__" _______ ____\r\n номер записи акта года\r\n о заключении брака ______________________________________\r\n (наименование органа ЗАГСа)\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n12. Место жительства ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n13. Документ, ________________¦___________________\r\n удостоверяющий серия ___ N ____¦серия ______ N ____\r\n личность ________________¦___________________\r\n (наименование ¦ (наименование\r\n органа, выдавшего¦ органа, выдавшего\r\n документ) ¦ документ)\r\n "__" ______ ____¦"__" ________ ____ года\r\n года ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n14. Фамилия, имя, отчество,\r\n место жительства заявителя ____________\r\n (подпись)\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n15. Выдано свидетельство ¦серия ________ N _____\r\n серия ________ N _____ ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n16. Иные сведения и служебные отметки\r\n \r\n \r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\nПечать органа записи актов Специалист __________________________\r\nгражданского состояния (подпись)\r\n Руководитель органа\r\n записи актов гражданского состояния\r\n __________________________\r\n (подпись)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n \r\n \r\n \r\n Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\nНаименование органа записи\r\nактов гражданского состояния\r\n \r\n ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N ___\r\n от "__" _______________ ____ года\r\n (первый, второй экземпляры)\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\n СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n ДО УСЫНОВЛЕНИЯ ¦ ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n1. Фамилия ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n2. Имя ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n3. Отчество ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n4. Дата рождения ¦"__" ___________ ____ года\r\n "__" ____________ ____ года ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n5. Место рождения ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n6. Дата составления и запись акта N ___ от "__" __________ ____\r\n номер записи акта года\r\n о рождении _________________________________________\r\n (наименование органа ЗАГСа)\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ ¦ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n7. Фамилия ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n8. Имя ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n9. Отчество ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n10. Гражданство ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n11. Национальность ¦\r\n (графа заполняется при наличии ¦\r\n сведений о национальности в ¦\r\n записи акта о рождении или в ¦\r\n свидетельстве о рождении ¦\r\n ребенка) ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n \r\n \r\n \r\n Стр. 2\r\n \r\n------------------------------------------------------------------\r\n СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ)\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n12. Фамилия ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n13. Имя ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n14. Отчество ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n15. Гражданство ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n16. Национальность ¦\r\n (графа заполняется по желанию ¦\r\n усыновителей (усыновителя) ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n17. Место жительства ¦\r\n ¦\r\n ¦\r\n ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n18. Дата составления и запись акта N ___ от "__" _______ ____\r\n номер записи акта года\r\n о заключении брака ______________________________________\r\n (наименование органа ЗАГСа)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n19. Основание для государственной решение суда об установлении\r\n регистрации усыновления: усыновления ребенка\r\n _______________________________\r\n (наименование суда)\r\n от "__" _______________ ____\r\n года\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n20. Записываются ли усыновители (усыновитель) родителями\r\n(родителем) ребенка\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n21. Фамилия, имя, отчество,\r\n место жительства заявителя ____________\r\n (подпись)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n22. Выдано свидетельство серия __________ N ________\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n23. Иные сведения и служебные отметки\r\n \r\n \r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\nПечать органа записи актов Специалист __________________________\r\nгражданского состояния (подпись)\r\n Руководитель органа\r\n записи актов гражданского состояния\r\n __________________________\r\n (подпись)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n \r\n \r\n \r\n Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\nНаименование органа записи\r\nактов гражданского состояния\r\n \r\n ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N ___\r\n от "__" _______________ ____ года\r\n (первый, второй экземпляры)\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\n СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n1. Фамилия ¦2. Имя\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n3. Отчество ¦4. Пол\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n5. Дата рождения "__" ________________ ____ года\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n6. Место рождения\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n7. Дата составления и запись акта N ___ от "__" _________ ____\r\n номер записи акта года\r\n о рождении __________________________________________\r\n (наименование органа ЗАГСа)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n8. Фамилия, имя, отчество\r\n после установления отцовства\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ ¦ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n9. Фамилия ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n10. Имя ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n11. Отчество ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n12. Дата рождения ¦"__" ___________ ____ года\r\n "__" _______________ ____ года ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n13. Место рождения ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n \r\n \r\n \r\n Стр. 2\r\n \r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ ¦ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n14. Гражданство ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n15. Национальность ¦\r\n (графа заполняется по желанию ¦\r\n заявителя) ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n16. Место жительства ¦\r\n ¦\r\n ¦\r\n ¦\r\n ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n17. Основание для государственной регистрации установления\r\n отцовства:\r\n а) совместное заявление родителей, не состоящих между собой в\r\n браке, от "__" ______________ ____ года\r\n ________________ ______________\r\n (подпись матери) (подпись отца)\r\n б) заявление отца ребенка от "__" ___________ ____ года\r\n в) решение суда об установлении отцовства или об установлении\r\n факта признания отцовства\r\n (нужное подчеркнуть)\r\n ______________________________________________________\r\n (наименование суда)\r\n от "__" ___________ ____ года\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n18. Фамилия, имя, отчество,\r\n место жительства заявителя ____________\r\n (подпись)\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n19. Выдано свидетельство ¦серия ________ N _____\r\n серия ________ N _____ ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n20. Иные сведения и служебные отметки\r\n \r\n \r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\nПечать органа записи актов Специалист __________________________\r\nгражданского состояния (подпись)\r\n Руководитель органа\r\n записи актов гражданского состояния\r\n __________________________\r\n (подпись)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n \r\n \r\n \r\n Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\nНаименование органа записи\r\nактов гражданского состояния\r\n \r\n ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ____\r\n от "__" ________________ ____ года\r\n (первый, второй экземпляры)\r\n \r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ ¦ ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n1. Фамилия ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n2. Имя ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n3. Отчество ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n4. Дата рождения "__" _________ ____ года\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n5. Место рождения ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n6. Дата составления и запись акта N ___ от "__" _________ ____\r\n номер записи акта года\r\n о рождении __________________________________________\r\n (наименование органа ЗАГСа)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n7. Гражданство\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n8. Национальность\r\n (графа заполняется по желанию\r\n заявителя)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n \r\n \r\n \r\n Стр. 2\r\n \r\n9. Место жительства\r\n \r\n \r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\n10. Подпись лица, переменившего имя\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n11. Выдано свидетельство серия ________ N _____\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n12. Иные сведения и служебные отметки\r\n \r\n \r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\nПечать органа записи актов Специалист __________________________\r\nгражданского состояния (подпись)\r\n Руководитель органа\r\n записи актов гражданского состояния\r\n __________________________\r\n (подпись)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n \r\n \r\n \r\n Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\nНаименование органа записи\r\nактов гражданского состояния\r\n \r\n ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N ___\r\n от "__" ____________ ____ года\r\n (первый, второй экземпляры)\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\n1. Фамилия\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n2. Имя ¦3. Отчество\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n4. Дата рождения "__" ________________ ____ года\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n5. Место рождения\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n6. Пол ¦7. Гражданство\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n8. Национальность\r\n (графа заполняется, если сведения о национальности\r\n указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n9. Дата смерти "__" _____________ ____ года\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n10. Место смерти\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\n11. Причина смерти\r\n \r\n \r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\n \r\n \r\n \r\n Стр. 2\r\n \r\n12. Документ, подтверждающий факт смерти:\r\n а) документ установленной формы о смерти N ____\r\n от "__" ____________ ____ года\r\n ______________________________________________________________\r\n (наименование медицинской организации или Ф.И.О.\r\n частнопрактикующего врача, выдавших документ)\r\n б) решение суда об установлении факта смерти или об объявлении\r\n лица умершим (нужное подчеркнуть)\r\n ______________________________________________________________\r\n (наименование суда)\r\n от "__" ____________ ____ года\r\n в) документ о факте смерти лица, необоснованно\r\n репрессированного\r\n ______________________________________________________________\r\n (наименование органа, выдавшего документ)\r\n от "__" ____________ ____ года\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n13. Фамилия, имя, отчество, место жительства\r\n заявителя либо наименование и юридический\r\n адрес организации, сделавших заявление о смерти\r\n ____________\r\n (подпись)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n14. Выдано свидетельство серия _________ N ____\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n15. Иные сведения и служебные отметки\r\n \r\n \r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\nПечать органа записи актов Специалист __________________________\r\nгражданского состояния (подпись)\r\n Руководитель органа\r\n записи актов гражданского состояния\r\n __________________________\r\n (подпись)\r\n ----------------------------------------------------------------