РАСПОРЯЖЕНИЕ ГТК РФ N 01-14/1365, Администрации Калининградской области N 296-р от 31.12.98 (ред. от 03.10.2000) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРОВ ИЗ ОСОБОЙ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЗОНЫ В КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ"



СЕРТИФИКАТ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА


1. Отправитель (наименование и почтовый адрес) 4. N ______________________
СЕРТИФИКАТ
О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА
из Особой экономической зоны в Калининградской области
2. Грузополучатель (наименование и почтовый адрес) Для предоставления в ___________
3. Средства транспорта и маршрут следования (насколько известно) 5. Для служебных отметок
6. N п/п 7. Количество мест и вид упаковки 8. Наименование товара, марка, код по ТН ВЭД 9. Вес брутто / нетто, кг 10. Номер и дата счета - фактуры (проформы)
11. Удостоверение Настоящим удостоверяется, что декларация заявителя соответствует действительности 12. Декларация заявителя Нижеподписавшийся заявляет, что вышеприведенные сведения соответствуют действительности; что все товары полностью произведены или подвергнуты достаточной переработке в Особой экономической зоне в Калининградской области и что они отвечают требованиям происхождения, установленным в отношении таких товаров в соответствии с Федеральным законом "Об Особой экономической зоне в Калининградской области" и иными правовыми актами, относящимися к определению происхождения товаров в Особой экономической зоне в Калининградской области
Подпись Дата Печать Подпись Дата Печать