| 1. Отправитель (наименование и почтовый адрес) | 4. N ________________________
СЕРТИФИКАТ
О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА
из Особой экономической зоны
в Магаданской области |
| 2. Грузополучатель (наименование и почтовый адрес) | Для предоставления в ___________ |
| 3. Средства транспорта и маршрут следования (насколько известно) | 5. Для служебных отметок |
| 6. N п/п | 7. Количество мест и вид упаковки | 8. Наименование товара, марка, код по ТН ВЭД | 9. Вес брутто / нетто, кг | 10. Номер и дата счета - фактуры (проформы) |
| | | | | |
| 11. Удостоверение Настоящим удостоверяется, что декларация заявителя соответствует действительности | 12. Декларация заявителя Нижеподписавшийся заявляет, что вышеприведенные сведения соответствуют действительности, что все товары полностью произведены или подвергнуты достаточной переработке в Особой экономической зоне в Магаданской области и что они отвечают требованиям происхождения, установленным в отношении таких товаров в соответствии с Федеральным законом "Об Особой экономической зоне в Магаданской области" и иными правовыми актами, относящимися к определению происхождения товаров из Особой экономической зоны в Магаданской области |
| Подпись Дата Печать | Подпись Дата Печать |