| Содержание | на 1 ___ 20 г. | на 1 ___ _____ г. | на 1 ___ _____ г. | на 1 ___ _____ г. |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. Выслуга лет для исчисления пенсии, в том числе: | | | | |
| а) календарная | | | | |
| б) льготная | | | | |
| в) учеба в вузе | | | | |
| Трудовой стаж | | | | |
| Общий трудовой стаж (заполняется при необходимости (п. "б" статьи 13 Закона)) | | | | |
| 2. Денежное довольствие (в руб.): а) оклад по воинской должности (без повышений и увеличений) | | | | |
| б) оклад по воинскому званию | | | | |
| в) процентная надбавка за выслугу лет: - выслуга лет | | | | |
| - размер надбавки (в процентах) | | | | |
| - сумма надбавки (в руб.) | | | | |
| г) среднемесячная стоимость общевойскового продовольственного пайка (суточная норма пайка в руб. х 365 дн. : 12 мес.) | | | | |
| Сумма, принимаемая для расчета пенсии (а + б + в + г) | | | | |
| 3. Расчет пенсии (ст. 43 Закона): размер пенсии (в процентах) в соответствии со ст. 14 Закона | | | | |
| Сумма пенсии (в руб.) | | | | |
| 4. Районный коэффициент | | | | |
| 5. Повышение пенсии (ст. 45 Закона) | | | | |
| 6. Общая сумма пенсии (в руб.) | | | | |
| 7. Процент надбавки в соответствии с пунктом __ Инструкции | | | | |
| 8. Надбавка, подлежащая выплате (в руб.) | | | | |
| | | | | |
| Начальник кадрового подразделения | | | | |
| Начальник финансового подразделения | | | | |