ПРИКАЗ МЧС РФ N 114, Минтруда РФ N 66, Минфина РФ N 23н от 29.02.2000 (ред. от 27.01.2004) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ УДОСТОВЕРЕНИЯ УЧАСТНИКА ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС"

        УДОСТОВЕРЕНИЕ         
                    "Укрытие" 
                       М.П.   
     участника ликвидации     
    последствий катастрофы    
на Чернобыльской АЭС в 19__ г.
                              
     Серия Р N ___            
                              

Предъявитель удостоверения имеет 
  право на компенсации и льготы, 
установленные Законом Российской 
  Федерации "О социальной защите 
граждан, подвергшихся воздействию
радиации вследствие катастрофы на
        Чернобыльской АЭС"       
                                 

Фамилия ___________

Имя _______________

Отчество __________

     УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНО     
     И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ     
 ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 

           Личная подпись ____
                              
           Дата выдачи        
           "__" ______ 20__ г.

           М.П.               

_________________________________
 (орган, выдавший удостоверение) 
_________________________________
            (должность)          
_________________________________
  (Ф.И.О., подпись руководителя  
 органа, выдавшего удостоверение)
                                 
М.П.