ПРИКАЗ ФСС РФ N 18, Минздрава РФ N 29 от 29.01.2004 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЛАНКАМИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ, ИХ УЧЕТА И ХРАНЕНИЯ"
ОТЧЕТ-ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ОРГАНА УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
| наименование органа управления здравоохранением субъекта РФ | | ОГРН | | ИНН |
| N п/п | Наименование медицинской организации | ОГРН | Лицензия <*> | Количество бланков листков нетрудоспособности |
| N | дата | срок действия лицензии | остаток на начало отчетного периода | заказано на ___ кв. 20__ г. (отчетный кв.) | получено в ___ кв. 20__ г. (отчетном кв.) | Израсходовано за ____ кв. 20__ г. (отчетный квартал) | остаток на конец отчетного периода | заявка на ___ кв. 20__ г. |
| выдано | испорчено | утеряно (похищено) |
| с | по |
| серия | N | серия | N | серия | N |
| с | по |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
<*> Лицензия на медицинскую деятельность, в части права на осуществление экспертизы временной нетрудоспособности.
| должность | | подпись | | Ф.И.О. |
| | | | | |
| Дата | Печать | | |
Приложение N 11
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения