1. Отправитель / экспортер
(наименование и почтовый
адрес)
| 4. N .............
СЕРТИФИКАТ
О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА
Форма СТ-1
Выдан в ...................
(наименование страны)
Для предоставления в ......
(наименование страны)
|
|
2. Получатель / импортер
(наименование и почтовый
адрес)
| 5. Для служебных отметок
|
3. Средства транспорта и
маршрут следования
(насколько это известно)
|
6. N
| 7. Количество
мест и вид
упаковки
¤ | 8. Описание товара
| 9. Вес
брутто
/ нетто
(кг)
| 10.
Номер
и дата
счета
- фактуры |
11. Удостоверение
Настоящим
удостоверяется,
что декларация
заявителя
соответствует
действительности
| 12. Декларация заявителя
Нижеподписавшийся
заявляет,
что вышеприведенные
сведения соответствуют
действительности, что все
товары полностью
произведены или
подвергнуты
достаточной переработке в
.........................
(наименование страны)
и что все они отвечают
требованиям происхождения,
установленным в отношении
таких товаров
|
........................
Подпись Дата Печать
| ..........................
Подпись Дата Печать
|