| N п/п | Наименование показателя | Суммы операций |
| Всего (долл. эквив.) | Рубль | Доллар США | Евро | ... |
| | Код валюты платежа: | 810 | 840 | 978 | ... |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ... |
| Данные по состоянию на начало отчетного периода: |
| 1. | Сальдо оплаты по импортным контрактам | | X | X | X | X |
| 2. | Сумма осуществленной Импортерами оплаты, не погашенная ввозом товаров или возвратом ранее переведенных в оплату товаров денежных средств, всего из нее: | | X | X | X | X |
| 2.1 | сумма оплаты, не погашенная в сроки, установленные для текущих валютных операций, связанных с импортом товаров | | X | X | X | X |
| Данные за отчетный период: |
| 3. | Сумма осуществленной Импортерами оплаты за импортируемые по контрактам товары, всего из нее: | | | | | |
| 3.1 | сумма номинала векселей, переданных Импортерами нерезидентам в счет оплаты товаров по контрактам, по которым Импортеры не являются плательщиками | | | | | |
| 4. | Сумма иных переводов денежных средств по импортным контрактам иностранной стороне | | | | | |
| 5. | Сумма поступивших в пользу Импортеров от нерезидентов денежных средств, ранее переведенных в оплату импортируемых товаров | | | | | |
| 6. | Сумма иных поступлений денежных средств в пользу Импортеров от нерезидентов | | | | | |
| 7. | Сумма страхового возмещения, поступившего в пользу Импортеров по Договорам страхования, заключенным между Импортерами и страховыми организациями - резидентами | | | | | |
| Данные по состоянию на конец отчетного периода: |
| 8. | Сальдо оплаты по импортным контрактам (стр. 8 = стр. 1 + стр. 3 + стр. 4 - стр. 5 - стр. 6 - стр. 7) | | X | X | X | X |
| 9. | Сумма осуществленной Импортерами оплаты, не погашенная ввозом товаров или возвратом ранее переведенных в оплату товаров денежных средств, всего из нее: | | X | X | X | X |
| 9.1 | сумма оплаты, не погашенная в сроки, установленные для текущих валютных операций, связанных с импортом товаров | | X | X | X | X |
| Справочные данные: |
| 10. | Сумма номинала векселей, переданных Импортерами нерезидентам в счет оплаты товаров по контрактам, по которым Импортеры являются плательщиками, за отчетный период | | | | | |
| 11. | Сумма осуществленной Импортерами оплаты по контрактам, по которой срок ввоза товаров на таможенную территорию Российской Федерации, установленный для текущих валютных операций, связанных с импортом товаров, истекает в календарном месяце, следующем за отчетным | | | | | |