| Код Строки | Наименование показателя | По данным налогоплательщика | По данным налогового органа | Расхождение | Ставка налога, %/руб. | Численность, чел.* |
| ПФР | ФСС | ФФОМС | ТФОМС | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| 0100 | Объект налогообложения | | | | X | X | X | X | X |
| 0200 | Суммы, не подлежащие налогообложению во все фонды | | | | X | X | X | X | X |
| 0210 | Суммы, не подлежащие налогообложению в ФСС РФ (вознаграждения по договорам гражданско-правового характера, авторским и лицензионным договорам) | | | | X | X | X | X | X |
| 0300 | Суммы налоговых льгот | | | | X | X | X | X | X |
| 0400 | Налоговая база ПФР и фондов ОМС за налоговый период для работников с годовой налоговой базой всего: (стр.0100 - стр.0200 - стр.0300) и должна быть равна (стр.0410 + стр.0420 + стр.0430 + стр.0440) | | | | X | X | X | X | X |
| 0410 | До 100 000 руб. | | | | 28,0% | X | 0,2% | 3,4% | |
| 0420 | От 100 001 руб. до 300 000 руб. в том числе: | | | | X | X | X | X | |
| 0421 | 100 000 руб. | | | | 28000 руб. | X | 200 руб. | 3400 руб. | |
| 0422 | сумма, превышающая 100 000 руб. | | | | 15,8% | X | 0,1% | 1,9% | X |
| 0430 | От 300 001 руб. до 600 000 руб. в том числе: | | | | X | X | X | X | |
| 0431 | 300 000 руб. | | | | 59600 руб. | X | 400 руб. | 7200 руб. | |
| 0432 | сумма, превышающая 300 000 руб. | | | | 7,9% | X | 0,1% | 0,9% | X |
| 0440 | Свыше 600 000 руб. в том числе: | | | | X | X | 700 руб. | 9900 руб. | |
| 0441 | 600 000 руб. | | | | 83300 руб. | X | X | X | |
| 0442 | сумма, превышающая 600 000 руб. | | | | 2,0% (5%)** | X | X | X | X |
| 0500 | Налоговая база ФСС РФ за налоговый период для работников с годовой налоговой базой, всего: (стр.0100 - стр.0200 - стр.0210 - стр.0300) и должна быть равна (стр.0510 + стр.0520 + стр.0530 + стр.0540) в том числе: | | | | X | X | X | X | |
| 0510 | До 100 000 руб. | | | | X | 4,0% | X | X | |
| 0520 | От 100 001 руб. до 300 000 руб. в том числе: | | | | X | X | X | X | |
| 0521 | 100 000 руб. | | | | X | 4000 руб. | X | X | |
| 0522 | сумма, превышающая 100 000 руб. | | | | X | 2,2% | X | X | X |
| 0530 | От 300 001 руб. до 600 000 руб. в том числе: | | | | X | X | X | X | |
| 0531 | 300 000 руб. | | | | X | 8400 руб. | X | X | |
| 0532 | сумма, превышающая 300 000 руб. | | | | X | 1,1% | X | X | X |
| 0540 | Свыше 600 000 руб. | | | | X | 11700 руб. | X | X | |
| 0600 | Начислено налога за налоговый период, всего (стр.0700 + стр.0800 + стр.0900 + стр.1000) в том числе: | | | | X | X | X | X | X |
| 0700 | в ПФР, всего (стр.0710 + стр.0720 + стр.0730 + стр.0740) в том числе | | | | X | X | X | X | X |
| 0710 | До 100 000 руб. (стр.0410 гр.3 х стр.0410 гр.6) | | | | X | X | X | X | X |
| 0720 | От 100 001 руб. до 300 000 руб. (стр.0721 + стр.0722) в том числе: | | | | X | X | X | X | X |
| 0721 | 100 000 руб. (стр.0421 гр.6 х стр.0421 гр.10) | | | | X | X | X | X | X |
| 0722 | сумма, превышающая 100 000 руб. (стр.0422 гр.3 х стр.0422 гр.6) | | | | X | X | X | X | X |
| 0730 | От 300 001 руб. до 600 000 руб. (стр.0731 + стр.0732) в том числе: | | | | X | X | X | X | X |
| 0731 | 300 000 руб. (стр.0431 гр.6 х стр.0431 гр.10) | | | | X | X | X | X | X |
| 0732 | сумма, превышающая 300 000 руб. (стр.0432 гр.3 х стр.0432 гр.6) | | | | X | X | X | X | X |
| 0740 | Свыше 600 000 руб. (стр.0741 + стр.0742) в том числе: | | | | X | X | X | X | X |
| 0741 | 600 000 руб. (стр.0441 гр.6 х стр.0441 гр.10) | | | | X | X | X | X | X |
| 0742 | Сумма, превышающая 600 000 руб. (стр.0442 гр.3 х стр.0442 гр.6) | | | | X | X | X | X | X |
| 0800 | в ФСС РФ, всего (стр.0810 + стр.0820 + стр.0830 + стр.0840) в том числе: | | | | X | X | X | X | X |
| 0810 | До 100 000 руб. (стр.0510 гр.3 х стр.0510 гр.7) | | | | X | X | X | X | X |
| 0820 | От 100 001 руб. до 300 000 руб. (стр.0821 + стр.0822) в том числе: | | | | X | X | X | X | X |
| 0821 | 100 000 руб. (стр.0521 гр.7 х стр.0521 гр.10) | | | | X | X | X | X | X |
| 0822 | Сумма, превышающая 100 000 руб. (стр.0522 гр.3 х стр.0522 гр.7) | | | | X | X | X | X | X |
| 0830 | От 300 001 руб. до 600 000 руб. (стр.0831+стр.0832) в том числе: | | | | X | X | X | X | X |
| 0831 | 300 000 руб. (стр.0531 гр.7 х стр.0531 гр.10) | | | | X | X | X | X | X |
| 0832 | Сумма, превышающая 300 000 руб. (стр.0532 гр.3 х стр.0532 гр.7) | | | | X | X | X " | X | X |
| 0840 | Свыше 600 000 руб. (стр.0540 гр.7 х стр.0540 гр.10) | | | | X | X | X | X | X |
| 0900 | в федеральный ФОМС, всего (стр.0910 + стр.0920 + стр.0930 + стр.0940) в том числе: | | | | X | X | X | X | X |
| 0910 | До 100 000 руб. (стр.0410 гр.3 х стр.0410 гр.8) | | | | X | X | X | X | X |
| 0920 | От 100 001 руб. до 300 000 руб. (стр.092 1 + стр.0922) в том числе: | | | | X | X | X | X | X |
| 0921 | 100 000 руб. (стр.0421 гр.8 х стр.0421 гр.10) | | | | X | X | X | X | X |
| 0922 | Сумма, превышающая 100 000 руб. (стр.0422 гр.3 х стр.0422 гр.8) | | | | X | X | X | X | X |
| 0930 | От 300 001 руб. до 600 000 руб. (стр.0931 + стр.0932) в том числе: | | | | X | X | X | X | X |
| 0931 | 300 000 руб. (стр.0431 гр.8 х стр.0431 гр.10) | | | | X | X | X | X | X |
| 0932 | Сумма, превышающая 300 000 руб. (стр.0432 гр.3 х стр.0432 гр.8) | | | | X | X | X | X | X |
| 0940 | Свыше 600 000 руб. (стр.0440 гр.8 х стр.0440 гр.10) | | | | X | X | X | X | X |
| 1000 | в территориальный ФОМС, всего (стр.1010 + стр.1020 +стр.1030 + стр.1040) в том числе: | | | | X | X | X | X | X |
| 1010 | До 100 000 руб. (стр.0410 гр.3 х стр.0410 гр.9) | | | | X | X | X | X | X |
| 1020 | От 100 001 руб. до 300 000 руб. (стр.1021 + стр. 1022) в том числе: | | | | X | X | X | X | X |
| 1021 | 100 000 руб. (стр.0421 гр.9 х стр.0421 гр.10); | | | | X | X | X | X | X |
| 1022 | сумма, превышающая 100 000 руб. (стр.0422 гр.3 х стр.0422 гр.9) | | | | X | X | X | X | X |
| 1030 | От 300 001 руб. до 600 000 руб. (стр. 1031 + стр. 1032) в том числе: | | | | X | X | X | X | X |
| 1031 | 300 000 руб. (стр.0431 гр.9 х стр.0431 гр.10) | | | | X | X | X | X | X |
| 1032 | Сумма, превышающая 300 000 руб. (стр.0432 гр.3 х стр.0432 гр.9) | | | | X | X | X | X | X |
| 1040 | Свыше 600 000 руб. (стр.0440 гр.9 х стр.0440 гр.10) | | | | X | X | X | X | X |
| 1100 | Расходы, произведенные за налоговый период на цели государственного социального страхования (согласно сведений (отчета) по средствам ФСС РФ) всего (стр.1110 + стр.1120), в том числе: | | | | X | X | X | X | X |
| 1110 | в пределах начисленной суммы налога за налоговый период | | | | X | X | X | X | X |
| 1120 | сверх начисленной суммы налога за налоговый период | | | | X | X | X | X | X |
| 1200 | Перечислено авансовых платежей за налоговый период всего (стр.1210 + стр.1220 + стр.1230 + стр.1240) в том числе: | | | | X | X | X | X | X |
| 1210 | в ПФР | | | | X | X | X | X | X |
| 1220 | в ФСС РФ | | | | X | X | X | X | X |
| 1230 | в федеральный ФОМС | | | | X | X | X | X | X |
| 1240 | в территориальный ФОМС | | | | X | X | X | X | X |
| 1300 | Подлежит доплате (+), зачету либо возврату (-) по итогам налогового периода, всего (стр.1310 + стр.1320 +стр.1330 + 1340) | | | | X | X | X | X | X |
| 1310 | в ПФР (стр.0700 - стр.1210) | | | | X | X | X | X | X |
| 1320 | в ФСС РФ (стр.0800 - стр.1220 - стр.1110) | | | | X | X | X | X | X |
| 1330 | в федеральный ФОМС (стр.0900 - стр.1230) | | | | X | X | X | X | X |
| 1340 | в территориальный ФОМС (стр.1000 - стр.1240) | | | | X | X | X | X | X |