| МИНИСТЕРСТВО ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ТОРГОВЛИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ |
| 1. ЛИЦЕНЗИЯ N | 2. Срок действия лицензии | до |
| 3. Тип лицензии | 4. Контракт (договор) N | от |
| 5. Заявитель и его адрес | Срок действия | до |
| 6. Покупатель / Продавец | |
| и его адрес | |
| Код ИНН | |
| 7. Страна назначения | 8. Страна покупателя / продавца |
| 9. Характер сделки | 10. Валюта контракта |
| 11. Основание для выдачи лицензии |
| 12. Наименование и характеристика товара | 13. Код ТН ВЭД | 14. Единица измерения | 15. Количество |
| 16. Фактурная стоимость | 17. Статистическая стоимость |
| 19. Таможня |
| 18. Дополнительная информация |
| 20. "Согласовано" | 21. Уполномоченный Минэкономразвития России |
| Ф.И.О. | Ф.И.О. |
| Должность | Должность |
| Подпись и печать | Дата | Подпись и печать | Дата |