1. Отправитель / экспортер (наименование и почтовый адрес) | 4. N .. ................. СЕРТИФИКАТ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА форма СТ-1 Выдан в .............. (наименование страны) Для представления в ..... (наименование страны) |
2. Получатель / импортер (наименование и почтовый адрес) |
3. Средства транспорта и маршрут следования (насколько это известно) | 5. Для служебных отметок |
6. N | 7. Количество мест и вид упаковки | 8. Описание товара | 9. Вес брутто / нетто (кг) | 10. Номер и дата счета - фактуры |
11. Удостоверение Настоящим удостоверяется, что декларация заявителя соответствует действительности. | 12. Декларация заявителя Нижеподписавшийся заявляет, что вышеприведенные сведения соответствуют действительности, что все товары полностью произведены или подвергнуты достаточной переработке |
| | в ......................... (наименование страны) |
| и что все они отвечают требованиям происхождения, установленным в отношении таких товаров |
............................... Подпись Дата Печать | ................................ Подпись Дата Печать |