| 1. Продавец |
| Адрес |
| Код ИНН | Код ОКПО |
| Телефон | Факс |
| 2. Покупатель |
| Адрес | Страна | Город |
| Телефон | Факс |
| 3. Контракт N Дата контракта |
| 4. Код валюты | 5. Код условий поставки |
| 6. Вид транспорта |
| 7. Банк продавца |
| Адрес банка |
| Код ИНН | Код ОКПО |
| Телефон | Факс |
| 8. Заказчик инспекции |
| Адрес | Телефон | Факс |
| Заявленный товар |
| 9. Описание товара Код ТН ВЭД |
| 10. Единицы измерения | 11. Количество | 12. Цена контрактная |
| Информация по отгрузке |
| 13. Пункт отправления (проверки) | 14. Судно |
| 15. Пункт назначения | Страна |
| 16. Вид транспортного документа | 17. Номер транспортного документа |
| 18. Номер ГТД |
| Результаты инспекции |
| 19. Подробное описание товара, характеристика качества, соответствие ГОСТ Р, международным стандартам Код ТН ВЭД |
| 20. Единицы измерения | 21. Количество |
| 21. Название инспекционной компании | 23. Место выдачи |
| 24. Номер | 25. Дата |
| 26. Подпись полномочного лица, печать |