| | |
| | ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА РОССИИ | |
| | ПО НАДЗОРУ ЗА СТРАХОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ | |
| | ВРЕМЕННАЯ ЛИЦЕНЗИЯ N | |
| | | |
| | Выдана___________________________________________________________________________ | |
| | (полное и сокращенное наименование страховщика с | |
| | _________________________________________________________________________________ | |
| | указанием организационно-правовой формы) | |
| | _________________________________________________________________________________ | |
| | Юридический адрес________________________________________________________________ | |
| | _________________________________________________________________________________ | |
| | Вид(ы) страховой деятельности: | |
| | _________________________________________________________________________________ | |
| | _________________________________________________________________________________ | |
| | _________________________________________________________________________________ | |
| | _________________________________________________________________________________ | |
| | _________________________________________________________________________________ | |
| | Срок действия лицензии_________________________________________________________________________ | |
| | Лицензия действует на территории________________________________________________________________________ | |
| | Подпись Руководителя Росстрахнадзора "___"______19__г. | |
| | М.П. | |
| | Регистрационный номер_____ | |