| Федеральная служба | |
| | России по надзору за | |
| | страховой | |
| | деятельностью | |
| | О выдаче лицензии | |
| | на право проведения | |
| | страховой деятельности | |
| | ЗАЯВЛЕНИЕ | |
| | ______________________________________________________________________________ | |
| | (полное и сокращенное наименование страховщика) | |
| | __________________________________ | Телефон_______________________________ | |
| | (юридический адрес) | | |
| | __________________________________ | Телетайп______________________________ | |
| | __________________________________ | Факс__________________________________ | |
| | (наименование банка, в котором | | |
| | открыт расчетный счет (счета) | Телекс_______________________________ | |
| | Виды страхования, по которым представлены документы на лицензирование________________________________________________________________ | |
| | |
| | _____________________________________________________________________________ | |
| | (территория, на которой будет проводиться страховая деятельность) | |
| | Государственная регистрация проведена___________________________________________ | |
| | _____________________________________________________________________________ | |
| | (кем, дата, регистрационный номер) | |
| | Размер оплаченного уставного капитала и других собственных средств______________________________________________________________________ | |
| | |
| | Регистрационный N лицензии (если имеется) | |
| | "___"__________199__года | |