ПРИКАЗ ФФОМС от 19.01.94 N 3 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ УКАЗАНИЙ ПО БУХГАЛТЕРСКОМУ УЧЕТУ В ФОНДАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
ФОРМА 4-ОМС "СПРАВКА ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОМС СРЕДСТВ, ПОЛУЧЕННЫХ ОТ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОМС"
| Форма 4-ОМС | Коды |
| Учреждение _____________________________________ | |
| (территориальный фонд ОМС) | |
| | по ОКУД _________________________ |
| | по ОКПО _________________________ |
| на ________________ 199____ г. | Дата _____________________________ |
| Периодичность: квартальная, годовая | по ОКУД _________________________ |
| Единица измерения: тыс. руб. | по СОЕИ _________________________ |
| Контрольная сумма _______________________________ | |
| Наименование показателей | N строки | Сумма |
| Остаток средств на начало отчетного периода - всего | 01 | |
| Поступило от Федерального фонда ОМС | 02 | |
| Израсходовано - всего | 03 | |
| из них на: | | |
| (указать цели использования) | | |
| а) | 04 | |
| б) | 05 | |
| в) | 06 | |
| Остаток средств на конец отчетного периода - всего | 07 | |
| Исполнительный директор | | (подпись) |
| Главный бухгалтер | | (подпись) |
Приложение 6
к приказу Федерального фонда ОМС
от 19 января 1994 г. N 3
УТВЕРЖДЕНА
Приказом
Федерального Фонда ОМС
от 19 января 1994 г. N 3
СОГЛАСОВАНА
Минфином РФ
от 19 января 1994 г. N 3-2-8