ПРИКАЗ ФФОМС от 19.01.94 N 3 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ УКАЗАНИЙ ПО БУХГАЛТЕРСКОМУ УЧЕТУ В ФОНДАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

ФОРМА 5-ОМС "ОТЧЕТ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ОМС"

Форма 5-ОМС	Коды
Учреждение ______________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
	по ОКУД ______________________
	по ОКПО ______________________
на ________________ 199____ г.	Дата __________________________
Периодичность: квартальная	по ОКУД ______________________
Единица измерения: тыс. руб.	по СОЕИ ______________________
Контрольная сумма ________________________________

Наименование показателей	N строки	Сумма
Остаток средств на начало отчетного периода - всего	01
в т.ч.
- Федерального фонда ОМС	02
- Территориального фонда ОМС	03
Поступило на ОМС - всего:	04
в т.ч. из:
- Федерального фонда ОМС	05
- Территориального фонда ОМС	06
Израсходовано - всего	07
в т.ч. за счет средств:
- Федерального фонда ОМС - всего	08
из них на:
а) оказание медицинской помощи	09
б) приобретение медикаментов	10
в) приобретение медицинского оборудования	11
г) прочие расходы	12
- Территориального фонда ОМС - всего	13
из них на:
а) оказание медицинской помощи	14
б) приобретение медикаментов	15
в) приобретение медицинского оборудования	16
г) прочие расходы	17
Остаток средств на конец отчетного периода - всего	18
в т.ч.
- Федерального фонда ОМС	19
- Территориального фонда ОМС	20

Руководитель учреждения		(подпись)
Главный бухгалтер		(подпись)