| 1. Продавец / Seller |
| Адрес / Address |
| Телефон / Phone | Факс / Fax |
| 2. Покупатель / Buyer |
| Адрес / Address | Страна / Country | Город / Town |
| Телефон / Phone | Факс / Fax |
| 3. Контракт N / Contract N Дата контракта / Date of contract |
| 4. Код валюты / Currency code |
| 5. Банк продавца / Seller's bank |
| Адрес банка / Address of bank |
| Телефон / Phone | Факс / Fax |
| 6. Банк покупателя / Buyer's bank |
| Адрес банка / Address of bank |
| Телефон / Phone | Факс / Fax |
| 7. Заказчик инспекции / Customer of inspection |
| Адрес / Address | Телефон / Phone | Факс / Fax |
| Заявленный товар / Declared goods |
| 8. Описание товара / Description of goods Код ТН ВЭД / TN VED code |
| 9. Единицы измерения / Measure units | 10. Количество / Quantity | 11. Цена контрактная / Contract price |
| Информация по отгрузке / Details of shipment |
| 12. Название Судна / Vessel Бортовой номер / Ship number | 13. Судовладелец / Shipowner |
| 14. Груз прибыл в порт / Arrival of goods in port Страна / Flag | 15. Номер коносамента, дата / Bill of lading No, date |
| Результаты инспекции |
| 16. Подробное описание товара, характеристика качества, соответствие ГОСТ Р, национальным стандартам / Description of goods, characteristics of quality, accordance with GOST R, national standards Код ТН ВЭД / TN VED code |
| 17. Единицы измерения / Measure units |
| 18. Количество и качество товара по сортам, видам (подробная таблица) / Quantity and quality of goods by sorts, kinds (detailed table) |
| 19. Выявленные расхождения / Differences found |
| 20. Название инспекционной компании / Name of inspection company | 21. Место выдачи / Place of issue |
| 22. Номер отчета / No of Acoount | 23. Дата выдачи / Date of issue |
| 24. Подпись полномочного лица, печать / Signature of authorised person, seal |