ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 23.01.92 N 41 "О МЕРАХ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ ЗАКОНА РСФСР "О МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАН В РСФСР"



СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН


________________________________________________\r\nнаименование страховой медицинской организации \r\n \r\n Страховой медицинский полис \r\n обязательного страхования граждан \r\n \r\nПо настоящему полису _____________________________________________\r\n фамилия, имя, отчество\r\n__________________________________________________________________\r\nгод рождения, пол, место работы, социальное положение\r\n__________________________________________________________________\r\nадрес постоянного места проживания, телефон\r\nимеет право получать медицинскую помощь по договору обязательного\r\nмедицинского страхования граждан от " " _________ 19 г. по\r\n" "_________19 г. в соответствии с утвержденной программой\r\nобязательного медицинского страхования. Программа и перечень\r\nмедицинских учреждений прилагаются.\r\nС условиями страхования согласен: ______________________________\r\n подпись застрахованного\r\n__________________________________________________________________\r\n полное наименование страхователя\r\n \r\n ________________________________\r\n фамилия, имя, отчество\r\n страхового агента\r\n_________________________________ ______________________________\r\nдолжность, фамилия, имя, отчество подпись страхового агента\r\n(подпись)\r\n \r\nчисло, месяц, год число, месяц, год\r\nпечать печать\r\n\r\n \r\n

УТВЕРЖДЕН
Постановлением
Правительства Российской Федерации
от 23 января 1992 г. N 41