ПРИКАЗ ФФОМС от 23.08.2000 N 70 "О ПОРЯДКЕ ФИНАНСОВЫХ РАСЧЕТОВ МЕЖДУ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ОБЪЕМЕ БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ"



РЕЕСТР СЧЕТА ОТ ________ N ___ ПО ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗАННЫХ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ


N п/п Ф.И.О. Полностью
------------------
Ф.И.О. одного из родителей ребенка или его законных представителей 		Пол N, серия полиса N, серия паспорта Наименование СМО (филиала ТФОМС) Дата рождения полностью Адрес регистрации гражданина РФ Дата начала лечения (обслед.) Дата окончания лечения (обслед.) Код вида медицин. помощи (1, 2, 3, 4) <*> N действующей МКБ
---------------
Код основного заболевания 		Наименование ЛПУ и его местонахождение
---------------------
Код ОКПО 		Сумма к оплате (руб.) Признак вида информации (0, 1) <**> Признак особый случай (1, 2, 3, 4, 5) <***>
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

<*> 1 - стационарная, 2 - амбулаторно - поликлиническая, 3 - дневной стационар, 4 - плановая стационарная.

<**> 0 - основная часть, 1 - дополнительная часть.

<***> 1 - пациент при обращении в ЛПУ предъявил только паспорт; 2 - пациент при обращении в ЛПУ предъявил иной документ, удостоверяющий личность; 3 - медицинская помощь оказана новорожденному; 4 - при оказании медицинской помощи ребенку был предъявлен паспорт одного из его родителей или законного представителя; 5 - у пациента по документу, удостоверяющему личность, отсутствует отчество.

Исполнительный директор ТФОМС (Ф.И.О.)
(подпись)
Гл. бухгалтер (Ф.И.О.)
(подпись)

Приложение 2