ПРИКАЗ ФФОМС от 23.08.2000 N 70 "О ПОРЯДКЕ ФИНАНСОВЫХ РАСЧЕТОВ МЕЖДУ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ОБЪЕМЕ БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ"
ОТВЕТ НА МОТИВИРОВАННЫЙ ОТКАЗ НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
"__" ___________ 2000 г. N _______
\r\n
\r\n Исполнительному директору
\r\n территориального фонда ОМС
\r\n __________________________
\r\n (наименование субъекта РФ)
\r\n
\r\n Ф.И.О. ___________________
\r\n О мотивированном
\r\n отказе
\r\n
\r\n Уважаемый _______________!
\r\n
\r\n Территориальный фонд ОМС _____________________________________
\r\n(наименование субъекта РФ) рассмотрел Ваше письмо от __________
\r\nN ___ об отказе в оплате счета (счетов) по межтерриториальным
\r\nвзаиморасчетам и сообщает следующее.
\r\n По счету N _____ от ________:
\r\n 1. N _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские
\r\nуслуги, оказанные гражданину _________ (Ф.И.О.) на сумму _____
\r\nрублей, код причины отказа ________ (цифрой), пояснения к
\r\nизменениям _________________, уточненная сумма, предъявленная к
\r\nоплате ______________ рублей.
\r\n 2. N _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские
\r\nуслуги, оказанные гражданину _________ (Ф.И.О.) на сумму _____
\r\nрублей, код причины отказа ________ (цифрой), пояснения к
\r\nизменениям _________________, уточненная сумма, предъявленная к
\r\nоплате ______________ рублей.
\r\n 3, 4 и т.д.
\r\n
\r\n Примечание. В данном письме могут быть перечислены пояснения к
\r\nизменениям по мотивированным отказам разных счетов.
\r\n
\r\n Директор Ф.И.О.
\r\n
\r\n Главный бухгалтер Ф.И.О.
\r\n М.П.
\r\n
\r\n Исп. Ф.И.О.
\r\n телефон
\r\n
\r\n
\r\n
Приложение 5