| | | | | | 1. Тип ордера | 2. Доб. листов |
3. | Справочный номер | | |
| | | |
4. | Плательщик | 5. Валюта платежа |
| | | | | | | 5.1. Наименование |
| | | | | | | 5.2. Код |
| | | | | | | 5.3. Курс к доллару США |
| | | Код ОКПО | | |
6. | Дополнительная информация | 6.1. | Код товара по ТН ВЭД |
| | | |
| | 6.2. | Вес товара (кг) |
| представляемые | | |
| документы | 6.3. | Количество |
| | | |
| | 6.4. | Страна происхождения |
| | | |
7. | Наименование взимаемых | 7.1. | в долларах США |
| таможенных платежей | Стоимость | |
| | товаров | в валюте платежа |
| | | |
8. | Исчисление таможенных платежей | Код платежа | Основа начисления | Ставка | Сумма платежа рубли / валюта | ВП | СП | Подробности подсчета |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | 8.1. | цифрами | | А (в рублях) |
| | Всего | | | В (в иностранной валюте платежа) |
| | подлежит | прописью | | |
| | оплате | | | |
9. | Подпись сотрудника | 10. | Подпись лица, | 11. | Подпись |
| таможни | | принявшего платеж | | плательщика |
| | | | | | | | | | |
| | | М.П. | | | | М.П. | | | |
3 | Экземпляр для плательщика | 3 | | | | |