ПРИКАЗ Минздрава РФ от 28.05.2001 N 176 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СИСТЕМЫ РАССЛЕДОВАНИЯ И УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)

                            ИЗВЕЩЕНИЕ\r\n                 ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО\r\n       ДИАГНОЗА ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО\r\n                     ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)\r\n \r\n                 N ___ от "__" "________" 20__ г.\r\n \r\n1. Фамилия, имя, отчество\r\n__________________________________________________________________\r\n2. Пол _____________ 3. Возраст __________________________________\r\n                                          (полных лет)\r\n4. Наименование предприятия ______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n       (указывается наименование предприятия, организации,\r\n          учреждения, его ведомственная принадлежность)\r\n5. Наименование цеха, отделения, участка _________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n6. Профессия, должность __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n7. Предварительный    диагноз     (диагнозы)     профессионального\r\nзаболевания (отравления),  заболеваний (отравлений), дата его (их)\r\nпостановки\r\n7.1. _____________________________________________________________\r\n_______________________________________________   ________ 20__ г.\r\n7.2. _____________________________________________________________\r\n_______________________________________________   ________ 20__ г.\r\n7.3. _____________________________________________________________\r\n_______________________________________________   ________ 20__ г.\r\n8. Вредные   производственные   факторы   и   причины,   вызвавшие\r\nзаболевание или отравление _______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n9. Наименование учреждения, установившего диагноз (диагнозы) _____\r\n__________________________________________________________________\r\nГлавный врач _________________    ________________________________\r\n                (подпись)                      (И.О.Ф.)\r\n_________________________________________________\r\nМ.П.\r\n \r\nДата отправления извещения "__" ________ 20__ г.\r\nПодпись врача, пославшего извещение ____________   _______________\r\n                                                      (И.О.Ф.)\r\n__________________________________________________\r\nДата получения извещения "__" ________ 20__ г.\r\nПодпись врача, получившего извещение __________   ________________\r\n                                                      (И.О.Ф.)\r\n__________________________________________________\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28.05.2001 N 176