ПРИКАЗ Минздрава РФ от 28.05.2001 N 176 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СИСТЕМЫ РАССЛЕДОВАНИЯ И УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ), ЕГО УТОЧНЕНИИ ИЛИ ОТМЕНЕ

ИЗВЕЩЕНИЕ\r\n ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА\r\n ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО\r\n ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ), ЕГО УТОЧНЕНИИ ИЛИ ОТМЕНЕ\r\n N ___ от "__" "________________" 20__ г.\r\n \r\n1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________\r\n2. Пол ______________\r\n3. Возраст ___________ (полных лет)\r\n4. Наименование предприятия ______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n (указывается наименование предприятия, организации, учреждения,\r\n его ведомственная принадлежность)\r\n5. Наименование цеха, отделения, участка _________________________\r\n6. Профессия, должность __________________________________________\r\n7. Заключительный диагноз (диагнозы) профессионального заболевания\r\nили отравления (заболеваний или отравлений), дата его (их)\r\nпостановки, изменения, уточнения или отмены:\r\n7.1. _____________________________________________________________\r\n (в случае изменения, уточнения или отмены диагнозов также\r\n указываются первоначальные диагнозы)\r\n__________________________________________________________ 20__ г.\r\n7.2. _____________________________________________________________\r\n______________________________________________ _________ 20__ г.\r\n7.3. _____________________________________________________________\r\n \r\n8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие\r\nпрофзаболевание или отравление\r\n<*> (нужное подчеркнуть)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n9. Причины изменения, уточнения или отмены диагноза (диагнозов)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n10. Наименование учреждения, установившего, изменившего,\r\nуточнившего или отменившего диагноз (диагнозы) ___________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nГлавный врач _________________ __________________________\r\n (подпись) (И.О.Ф.)\r\n \r\nМ.П.\r\n \r\nДата отправления извещения "__" ________________ 20__ г.\r\n \r\nПодпись врача, пославшего извещение ____________\r\n________________________________ (И.О.Ф.)\r\n \r\nДата получения извещения "__" ________________ 20__ г.\r\n________________________________ (И.О.Ф.)\r\n \r\nПодпись врача, получившего извещение ____________\r\n________________________________ (И.О.Ф.)\r\n \r\n \r\n

Приложение N 4

УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28.05.2001 N 176