ПРИКАЗ Минздрава РФ от 28.05.2001 N 176 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СИСТЕМЫ РАССЛЕДОВАНИЯ И УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ОТРАВЛЕНИЙ)
| Начат "__" ___________ 20__ г. | Окончен "__" __________ 20__ г. |
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | Возраст (полных лет) | Работодатель | Отрасль производства | Наименование объекта (цех, отделение, участок) | Профессия, должность | Входящий номер извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профзаболевания (отравления) и дата его получения ЦГСЭН | Регистрационный номер и дата извещения об установлении предварительного диагноза ЛПУ | Входящий номер извещения об установлении заключительного диагноза и дата его получения ЦГСЭН | Регистрационный номер и дата извещения об установлении заключительного диагноза ЛПУ | Входящий номер извещения об изменении, уточнении или отмене диагноза и дата его получения ЦГСЭН | Регистрационный номер и дата извещения об изменении, уточнении или отмене диагноза ЛПУ | Диагнозы |
| Основной | Сопутствующие |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
| Номер и дата утверждения сан. - гиг. характеристики | Исходящий номер и дата отправления сан. - гиг. характеристики | Дата утверждения акта о случае проф. заболевания | Исходящий номер и дата отправления акта о случае проф. заболевания | Вид и форма профзаболевания или отравления (острое, хроническое) | Наименование учреждения, установившего окончательный диагноз | Исходы заболевания | Трудоустройство (переведен на другую работу, оставлен на прежней, не требуется, другое) | Примечание |
| Ближайшие исходы | Отдаленные исходы |
| без утраты трудоспособности | с временной утратой трудоспособности (амбулаторное лечение, госпитализация) | Временный перевод на другую работу | Смерть в течение первых 2-х суток после происшествия | Трудоспособен в своей профессии, должности | Стойкая утрата трудоспособности в своей профессии, должности | Инвалидность (группа) | Диагноз заболевания отдаленного последствия | Смерть |
| 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 |
Приложение N 5
УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28.05.2001 N 176
Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Наименование учреждения | Медицинская документация
Форма N .../у |