ПРИКАЗ Минздрава РФ от 28.05.2001 N 176 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СИСТЕМЫ РАССЛЕДОВАНИЯ И УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
КАРТА УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)
Дата заполнения | | | | | | | | Регистрационный номер | | | | | | | |
Содержание сведений | N стр. | | код |
Субъект Российской Федерации | 1 | | | | | | | |
| | | | | | |
Районы субъекта Федерации | 2 | | | | | | | |
| |
Отрасль предприятий промышленности и народного хозяйства Российской Федерации | 3 | | | | | | | |
| |
Предприятие, учреждение | 4 | | | | | | | |
| |
Форма собственности | 5 | | | | | | | |
| |
Цех, отделение, участок | 6 | | | | | | | |
| |
Дата получения извещения о заключ. диагнозе профзаболевания (отравления) | 7 | | | | | | | |
| |
Число одновременно пострадавших, включая данное лицо | 8 | | | | | | | |
| |
Ф.И.О. пострадавшего | 9 | | |
Пол: мужской - 1, женский - 2 | 10 | | | | | | | |
| |
Возраст (число лет) | 11 | | | | | | | |
| |
Профессия, должность | 12 | | | | | | | |
| |
Стаж работы в данной профессии, должности | 13 | | | | | | | |
| |
Стаж работы в контакте с вредным производственным фактором, вызвавшим профзаболевание (отравление) | 14 | | | | | | | |
| |
Вредные производственные факторы, послужившие причиной профзаболевания (отравления) | 15 | | | | | | | |
1. Основной | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
2. Сопутствующий | | 16 | | | | | | | |
| | |
Параметр основного фактора | 17 | | | | | | | |
| |
Параметры сопутствующих факторов | 18 | | | | | | | |
| |
Обстоятельства возникновения профзаболевания (отравления) 1. | | 19 | | | | | | | |
| | | |
| 20 | | | | | | | |
2. | | | | | | | | |
| | |
Вид профзаболевания: заболевание - 1, отравление - 2 | 21 | | | | | | | |
| |
Форма профзаболевания: острое - 1, хроническое - 2 | 22 | | | | | | | |
| |
Диагнозы: 1. Основной | 23 | | | | | | | |
| |
2. Сопутствующий | 24 | | | | | | | |
| |
3. Сопутствующий | 25 | | | | | | | |
| |
4. Сопутствующий | 26 | | | | | | | |
| |
Профзаболевание (отравление) выявлено: | | | | | | | | |
при медосмотре - 1, при обращении - 2 | 27 | | |
Диагноз установлен: ЛПУ - 1, профцентром - 2, НИИ - 3 | 28 | | | | | | | |
Тяжесть профзаболевания: без утраты трудоспособности - 1, с утратой трудоспособности - 2, смерть - 3 | 29 | | |
| | | | | | | |
Меры, принятые ЦГСЭН | | | 30 | | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | |
Ф.И.О. санитарного врача (полностью, подпись) | 31 | | | | | | | |
| | |
Приложение N 6
УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28.05.2001 N 176