ПРИКАЗ Минфедерации РФ от 29.06.2001 N 62 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ВЫПЛАТЫ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ ЛИЦАМ, ПОЛУЧИВШИМ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ ИХ ВЫНУЖДЕННЫМИ ПЕРЕСЕЛЕНЦАМИ ИЛИ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РАССМОТРЕНИИ ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ БЕЖЕНЦЕМ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО СУЩЕСТВУ"

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ ЛИЦУ, ПОЛУЧИВШЕМУ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ ЕГО ВЫНУЖДЕННЫМ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ, И ПРИБЫВШИХ С НИМ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ, НЕ ДОСТИГШИХ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА

                             Руководителю ________________________\r\n                             _____________________________________\r\n                             наименование территориального органа\r\n                                      Минфедерации России\r\n \r\n                            ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n             НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО\r\n      ПОСОБИЯ ЛИЦУ, ПОЛУЧИВШЕМУ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ\r\n      ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ ЕГО ВЫНУЖДЕННЫМ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ,\r\n          И ПРИБЫВШИХ С НИМ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ, НЕ ДОСТИГШИХ\r\n                       18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА\r\n \r\n1. Я, ____________________________________________________________\r\n                        фамилия, имя, отчество\r\nдата рождения __________________, место рождения _________________\r\n__________________________________________________________________\r\nдокумент, удостоверяющий личность ________________________________\r\nсерия ______ N ___________ когда и кем выдан _____________________\r\n__________________________________________________________________\r\nпроживающий по адресу ____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nпрошу выплатить единовременное денежное пособие мне и прибывшим со\r\nмной членам моей семьи: (ненужное зачеркнуть)\r\n 

N 
п/п 

Фамилия, 
имя, 
отчество 
прибывших 
с заявителем 
членов семьи, 
включая не 
достигших 
18-летнего 
возраста 

Дата 
рождения 

Степень 
родства 
(по отношению к 
заявителю) 

 \r\n2. Я получил свидетельство о регистрации ходатайства  о  признании\r\nвынужденным переселенцем   N   _________,  выданное  на  основании\r\nрешения___________________________________________________________\r\nот "__" ____________ г.\r\nНомера свидетельств  о  регистрации  ходатайства  совершеннолетних\r\nчленов моей семьи ________________________________________________\r\n3. Заявляю,  что я и члены моей семьи ранее (укажите: получал / не\r\nполучал) ______________  единовременное  денежное  пособие.   Если\r\nполучал, то  укажите  когда,  по  решению  какого органа и в каком\r\nразмере. _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n                                       Оборотная сторона заявления\r\n \r\n4. Мне  известно,  что за умышленное сообщение ложных сведений или\r\nпредъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием\r\nдля принятия  решения о выплате единовременного денежного пособия,\r\nя несу  ответственность   в   соответствии   с   законодательством\r\nРоссийской Федерации.\r\n \r\n    "__" ______________ г.                       _________________\r\n                                                 подпись заявителя\r\n \r\nРешение территориального органа  Минфедерации  России  по  данному\r\nзаявлению (с   указанием  размера  пособия  на  одно  лицо  и  его\r\nобоснования, количества  получателей  пособия  и  денежной   суммы\r\nвыплаты) _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    "__" ______________ г.                     ___________________\r\n                                               должность и подпись\r\n \r\n                               М.П.\r\n \r\nСправку на выдачу единовременного денежного пособия в сумме ______\r\n__________________________________________________________________\r\n                   (указать цифрами и прописью)\r\n    на семью из ______________________ человек получил(а)\r\n                       прописью\r\n \r\n    "__" ______________ г.                       _________________\r\n                                                 подпись заявителя\r\n \r\n \r\n 

Приложение 4
к Приказу
Минфедерации России
от 29 июня 2001 г. N 62